Ортопедия и травматология

Ортопедия и травматология — широкая специальность, включающая множество узких областей. Каждая подобласть работает со своей техникой, накопленным опытом и инструментарием. В отделении ортопедии и травматологии Nis Clinic проводятся диагностика и планирование лечения по следующим направлениям:

• Артроскопия и спортивные травмы (колено, плечо): Разрыв мениска, повреждение крестообразной связки, патологии вращательной манжеты плеча.
• Хирургия позвоночника (спинальная хирургия): Грыжа диска, узкий канал, переломы позвонков, деформации позвоночника.
• Детская ортопедия и травматология: Дисплазия развития тазобедренного сустава, переломы детского возраста, деформации стопы, проблемы осанки и походки.
• Хирургия стопы и голеностопа: Hallux valgus, повреждения ахиллова сухожилия, хроническая нестабильность голеностопа.
• Ортопедическая онкология: При опухолях кости и мягких тканей — продвинутая диагностика и план лечения совместно с онкологией.
• Хирургия плеча и локтя: Замороженное плечо, восстановление вращательной манжеты, локоть теннисиста-гольфиста, нестабильность локтя.
• Ведение артроза (остеоартрита): Остеоартрит колена и тазобедренного сустава; консервативное лечение, внутрисуставная инъекция, решение об эндопротезе.
• Хирургия верхних и нижних конечностей: Переломы длинных костей, внесуставная травма, восстановление мягких тканей.
• Переломы бедра: Особенно жизненно важны у пожилой популяции, протокол ранней операции.
• Хирургия кисти и верхней конечности: Разрывы сухожилий, защемления нервов (карпальный туннель, кубитальный туннель), контрактура Дюпюитрена.

Каждая подобласть требует отдельной глубины специализации; поэтому направление пациента производится с наиболее подходящей картине командой и планом визуализации.

Травматический пациент создаёт самый сложный клинический поток в ортопедии. Падение, спортивная травма, производственная авария, мотоцикл или дорожное происшествие — хотя причина разная, спектр повреждений очень широк. С одной стороны простое размозжение мягких тканей, с другой стороны рядом стоит оскольчатый перелом кости в нескольких областях. Оснащённость, организация и дисциплина команды, оценивающей пациента и составляющей план, напрямую влияют на результат.

У травматического пациента задержка в первой помощи удлиняет как заболеваемость, так и срок реабилитации. Поэтому в Nis Clinic мы придерживаемся следующих принципов:

• Приём соответствующим специалистом: Первичная оценка травматического пациента выполняется ортопедом; решение о сортировке, назначение визуализации и хирургическое планирование сосредоточены в одних руках.
• Доступ к визуализации: Прямая рентгенограмма, при необходимости планирование КТ и МРТ в той же сессии — сокращает время диагностики не до часов, а до минут.
• Координация анестезии и операции: При переломах, для которых принято решение об операции, консультация анестезиолога и подготовка к операции ведутся одновременно.
• Баланс консервативного и хирургического: Не каждый перелом требует операции. Поднадкостничные переломы детского возраста, переломы ключицы без смещения, некоторые переломы кисти-стопы заживают консервативным наблюдением. Наш клинический стандарт — не склонность к хирургии, а правильное показание.
• Философия лечения переломов: Подход и методы операции при лечении переломов постоянно обновляются — системы блокируемых пластин, интрамедуллярные стержни, внешний фиксатор, минимально инвазивный остеосинтез. Цель — вернуть пациента в кратчайший срок и без осложнений к повседневной жизни; для этой цели выбирается наиболее подходящая техника.

В случаях, требующих медико-правового процесса, таких как дорожное или производственное происшествие, эпикриз и отчёты визуализации сохраняются в письменном виде в файле пациента; запросы официальных документов для страховых и юридических процессов выполняются.

Артроскопия — это минимально инвазивная хирургическая техника, выполняемая введением внутрь сустава небольшой камеры (артроскопа) и тонких хирургических инструментов. По сравнению с открытой хирургией кожный разрез мал, внутрисуставная структура визуализируется напрямую, а восстановление выполняется точно. Срок восстановления заметно сокращается.

Две области, в которых артроскопическое вмешательство применяется чаще всего, — колено и плечо.

Артроскопия колена:

• Восстановление разрыва мениска или парциальная менискэктомия: Решение определяют тип разрыва, локализация и возраст пациента. У молодого пациента — восстановление, при дегенеративном разрыве у пожилого — селективное иссечение.
• Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС): Одна из самых частых спортивных травм. Выбор трансплантата (сухожилие подколенных мышц или кость-надколенниковое сухожилие-кость) определяется по профилю пациента.
• Хрящевые поражения: Микропереломы, мозаичная пластика, клеточные методы лечения — в зависимости от размера поражения и уровня активности пациента.

Артроскопия плеча:

• Восстановление вращательной манжеты: Большинство разрывов вращательной манжеты восстанавливается артроскопически; открытая хирургия встаёт на повестку только при больших, хронических разрывах.
• Субакромиальная декомпрессия: При синдроме соударения сбривание кости и очистка бурсы.
• Восстановление Банкарта: Восстановление губы в лечении рецидивирующего вывиха плеча.
• Замороженное плечо (адгезивный капсулит): При случаях, нечувствительных к консервативному лечению, капсулярный релиз.

В спортивных травмах момент, который мы особенно подчёркиваем: ранний правильный диагноз ценнее излишне долгого покоя. У профессионального или любительского спортсмена при подозрении на повреждение мениска, разрыв крестообразной связки или повреждение манжеты консервативное наблюдение неделями без МРТ иногда задерживает выздоровление. Диагноз уточняется, решение принимается на этой основе — таков наш подход.

Остеоартрит, в просторечии артроз, — это хроническая картина, развивающаяся со временем при изнашивании суставного хряща. Наиболее часто поражаемые области — колено, тазобедренный сустав, позвоночник и мелкие суставы кисти. В популяциях с растущим средним возрастом, таких как Турция и ТРСК, клиническая нагрузка возрастает с каждым годом. Наш подход ступенчатый; немедленный эндопротез или немедленная операция не являются клиническим стандартом.

1. Консервативное лечение (лёгкий-умеренный артроз):

• Контроль веса: потеря 5 кг снижает момент нагрузки на колено примерно на 20% — может отложить решение об эндопротезе на годы.
• Программа упражнений: укрепление четырёхглавой и ягодичных мышц. Индивидуальная программа с консультацией физиотерапевта.
• Корректировка образа жизни: переход от высокоударных видов спорта к плаванию, велосипеду, ходьбе.
• Медикаментозное лечение: НПВП, парацетамол, при необходимости оценка хондроитина/глюкозамина.

2. Внутрисуставные инъекции (умеренный артроз):

• Гиалуроновая кислота: Поддерживает вязкоупругие свойства суставной жидкости. Полезна у пациента, ожидающего эффекта 3–6 месяцев.
• PRP (обогащённая тромбоцитами плазма): Для модуляции воспаления у избранного пациента. Уровень доказательности меняется в зависимости от стадии болезни; мы не рекомендуем её при каждом артрозе.
• Кортикостероид: Краткосрочный контроль боли; редкое применение, так как повторные инъекции могут повредить хрящ.

3. Хирургия (запущенный артроз):

• Эндопротез колена (тотальный или одномыщелковый): Встаёт на повестку у пациента, нечувствительного к консервативному лечению, с ночной болью, сокращением дистанции ходьбы, выраженной функциональной потерей. Решение принимается вместе с учётом возраста, веса, ожиданий активности и общего состояния здоровья.
• Эндопротез тазобедренного сустава: При тяжёлом артрозе тазобедренного сустава, аваскулярном некрозе или в избранных случаях после перелома бедра. Процесс восстановления и долгосрочный срок службы эндопротеза обсуждаются с пациентом с самого начала.

Решение об эндопротезе — большое решение для пациента; мы не торопим. Оно встаёт на повестку, когда консервативные варианты лечения исчерпаны, а качество жизни заметно нарушено.

Хирургия позвоночника и хирургия конечностей — две отдельные, но часто переплетающиеся подобласти ортопедии. У пациента с грыжей диска одновременно может быть артроз тазобедренного сустава; после хирургии кисти может развиться синдром защемления в локте. Поэтому при поражении нескольких областей картины рассматриваются в едином плане лечения.

Хирургия позвоночника (спинальная):

• Грыжа диска поясницы и шеи: У пациентов, не отвечающих на консервативное лечение (физиотерапия, НПВП, миорелаксанты, эпидуральная инъекция), показывающих выраженный неврологический дефицит (моторная потеря, потеря контроля), — микрохирургическая дискэктомия.
• Спинальный стеноз (узкий канал): У пациентов пожилого возраста, если дистанция ходьбы заметно сокращается, оценивается декомпрессия.
• Переломы позвонков: При остеопоротических компрессионных переломах — консервативное наблюдение или в избранном случае вертебропластика/кифопластика.
• Деформации позвоночника: Наблюдение подросткового идиопатического сколиоза; при прогрессирующих случаях без консервативного ответа — направление на хирургию.

Хирургия кисти и верхней конечности:

• Синдром карпального туннеля: При защемлении срединного нерва, если консервативный ответ недостаточен, открытая или эндоскопическая декомпрессия.
• Синдром кубитального туннеля: Защемление локтевого нерва в локте; транспозиция нерва.
• Щёлкающий палец (теносиновит): Рассечение влагалища сухожилия.
• Контрактура Дюпюитрена: При отсутствии консервативного ответа — ладонная фасциэктомия.
• Травмы кисти: Разрывы сухожилий, переломы фаланг, восстановление разгибательных/сгибательных сухожилий.

Переломы бедра:

Особенно у пациентов старше 65 лет перелом шейки бедренной кости или межвертельный перелом имеет жизненно важное значение. Ранняя операция (по возможности в течение 48 часов) заметно меняет результат: предотвращаются постельные осложнения (пневмония, тромбоз глубоких вен, пролежни), заболеваемость, обусловленная длительной иммобилизацией. Поэтому у пожилых пациентов перелом бедра — клиническая неотложность; сопутствующие заболевания (кардиология, диабет, приём антикоагулянтов) быстро оптимизируются и планируется операция.

Скелет ребёнка — не маленькая копия взрослого. Зоны роста (эпифизарные линии) открыты; формы переломов отличаются, скорость заживления заметно выше, риск деформации протекает иначе, чем у взрослого. Поэтому детская ортопедия требует отдельного взгляда.

Часто встречающиеся у детей ортопедические картины:

• Дисплазия развития тазобедренного сустава (ДРТС): Важен скрининг в период новорождённости. Тогда как в рано выявленных случаях достаточно консервативных методов, таких как стремена Павлика, при поздней диагностике может потребоваться закрытое или открытое вправление. Не пренебрегайте протоколом скрининга.
• Плоскостопие (pes planus): У подавляющего большинства детей оно физиологично и проходит самостоятельно. Оценка проводится при боли, нарушении походки или ригидности стопы. Потребность в стельке в раннем возрасте есть не у каждого ребёнка — избегать излишней медикализации тоже наша ответственность.
• Детские переломы: У детей чаще всего встречаются переломы предплечья, локтя и ключицы. Подавляющее большинство заживает консервативным гипсовым лечением; при случаях со смещением применяется закрытое вправление или в избранном случае интрамедуллярный стержень. Хирургия пластиной-винтом у ребёнка редко является первым выбором.
• Проблемы осанки и походки: Внутренняя установка стопы (in-toeing), наружная установка (out-toeing), genu varum (искривлённые ноги), genu valgum (X-образные ноги). Большинство входит в рамки нормальной возрастной вариации. Тревога семьи высока; в этих случаях основной подход — не лечение, а правильное информирование семьи.
• Подростковый сколиоз: При искривлениях позвоночника, замеченных на школьном скрининге или при наблюдении семьи, — измерение угла Кобба и план наблюдения. Менее 25 градусов — наблюдение, 25–45 градусов — корсет, более 45 градусов — хирургическая оценка.
• Болезнь Осгуда-Шляттера и боли роста: У активно занимающегося спортом ребёнка боль под коленом обычно является апофизитом; проходит покоем и модификацией активности.

У детского пациента решение всегда принимается вместе с семьёй. Вместо поспешной хирургии или излишнего «лечения» приоритетом является консервативный подход, использующий потенциал роста ребёнка.