Кардиология — Терапевтическое ведение заболеваний сердца и сосудов

Кардиология — терапевтическая специальность по заболеваниям сердца и сосудов. Пациент обращается к кардиологу не за операцией на открытом сердце, а когда нуждается в диагностике, медикаментозном лечении и долгосрочном наблюдении. Это различие важно, потому что знание того, к какой специальности обращаться, предотвращает потерю записей и излишнее повторение обследований.

Что делает кардиолог:

• Оценивает жалобы на боль в груди, сердцебиение, одышку, головокружение.
• Интерпретирует ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочный тест, Холтер и лабораторные обследования.
• Планирует медикаментозное лечение при гипертонии, гиперлипидемии, нарушениях ритма, сердечной недостаточности и стабильной ишемической болезни сердца.
• Проводит оценку риска; при необходимости направляет на коронарную ангиографию, баллон-стент или кардиохирургию.

Что делает сердечно-сосудистый хирург:

• Шунтирующая хирургия (хирургическая реваскуляризация коронарных артерий).
• Реконструкция и замена сердечного клапана.
• Хирургия аневризмы аорты, вмешательства на периферических сосудах, хирургия варикоза.

В Nis Clinic эти две специальности находятся под одной крышей. Если на кардиологическом осмотре выявляется показание к операции, пациент в тот же день направляется в отделение сердечно-сосудистой хирургии; обследования не повторяются, вся документация остаётся в одном файле. Это практическое преимущество, устраняющее в ТРСК нагрузку по переносу документов между разными учреждениями.

Путь пациента, типичный поток:

1. Первичный осмотр: анамнез, физикальный осмотр, артериальное давление, ЭКГ.
2. Диагностические обследования: при необходимости эхокардиография, нагрузочный тест, Холтер-мониторинг, анализы крови (липидный профиль, тропонин, NT-proBNP, функция щитовидной железы).
3. Диагноз + план лечения: рекомендации по образу жизни и при необходимости начало медикаментозной терапии.
4. Наблюдение: контроль с интервалом 1–3 месяца в зависимости от ответа на лечение; у стабильных пациентов 6–12 месяцев.

Гипертония (высокое давление) — одна из ведущих причин обращения в кардиологическую поликлинику. Диагноз ставится не по одному высокому измерению, а по правильно проведённым повторным измерениям. Этот момент на практике часто упускается.

Правильное измерение артериального давления:

• Измерение после спокойного сидения не менее 5 минут.
• Рука на уровне сердца, стопы ровно на полу.
• За 30 минут до измерения — никакого кофе, чая, сигарет, физической нагрузки.
• 2 измерения с интервалом, берётся среднее. Одно измерение не ставит диагноз.
• Размер манжеты должен подходить к руке. На толстых руках малая манжета даёт ложно завышенное значение.

Критерии диагноза:

• Офисное измерение ≥ 140/90 мм рт. ст., повтор в несколько разных дней.
• Среднее домашних измерений ≥ 135/85 мм рт. ст.
• 24-часовое амбулаторное мониторирование артериального давления (СМАД): дневное среднее ≥ 130/80 мм рт. ст.

СМАД — золотой стандарт для разграничения «гипертонии белого халата» (давление повышается только у врача) и скрытой гипертонии (в офисе норма, дома повышено). В сомнительных случаях СМАД рекомендуется до начала лечения.

Порог начала лекарств и наш клинический подход:

Решение о лекарствах зависит не только от цифры давления, но и от профиля сердечно-сосудистого риска. Факторы, оцениваемые в нашей практике наблюдения:

• Возраст, пол, курение, липидный профиль, глюкоза натощак.
• Признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, ретинопатия).
• Сопутствующие диабет, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца.

У пациентов с пограничным давлением (130–139/85–89 мм рт. ст.) без дополнительных факторов риска подходит проба образа жизни 3–6 месяцев. В этот период ставятся цели ограничения соли, контроля веса, регулярных аэробных упражнений, снижения алкоголя и курения. Если ответ недостаточен, начинаются лекарства. Если риск высокий или давление ≥ 160/100 мм рт. ст., лекарства планируются при первом обращении.

Лекарства на всю жизнь? Это частый вопрос без однозначного ответа. Некоторые пациенты после значительной потери веса, отказа от курения и начала регулярных упражнений могут снизить дозу лекарства или отменить его. Это решение врач принимает при регулярном наблюдении. Самостоятельно прекращать приём лекарств опасно.

Этот раздел является образовательной информацией и не содержит персональных рекомендаций по лекарствам. Решение о начале и прекращении приёма лекарств принимается на основе индивидуальной оценки пациента.

В кардиологическом осмотре часто используются три основных диагностических инструмента. Каждый показывает разное; их часто путают.

Электрокардиография (ЭКГ):

Регистрирует электрическую активность сердца. Это тест, занимающий до 10 минут, безболезненный и не требующий какой-либо подготовки. Выявляемые признаки:

• Нарушения ритма (фибрилляция предсердий, экстрасистолы, блокада).
• Признаки острой ишемии/инфаркта миокарда.
• Подсказки структурных изменений, таких как гипертрофия левого желудочка.
• Побочные эффекты лекарств (дигиталис, антиаритмики).

ЭКГ — это моментальная запись; если жалобы нет во время теста, она может выглядеть нормальной. Поэтому есть случаи, когда её одной недостаточно.

Эхокардиография (Эхо):

Структурная и функциональная оценка сердца с помощью ультразвука. Там, где ЭКГ показывает «электричество», эхо показывает «механику». Занимает примерно 15–30 минут, безболезненна. Что видно:

• Размеры камер сердца и толщина стенок.
• Структура и функция клапанов (недостаточность, стеноз).
• Фракция выброса (ФВ) левого желудочка: основной показатель оценки сердечной недостаточности.
• Перикардиальная жидкость, образования, врождённые аномалии.

Это стандартное обследование при сердцебиении, шуме, подозрении на сердечную недостаточность, наблюдении после перенесённого инфаркта.

Нагрузочный (тредмил) тест:

Непрерывная запись ЭКГ во время выполнения физической нагрузки ступенчато возрастающей сложности на беговой дорожке. Длительность 6–15 минут в зависимости от нагрузочной способности пациента. Показания:

• Подозрение на боль в груди при нагрузке (стабильная стенокардия).
• Пациент с профилем риска ишемической болезни сердца, у которого неясна симптомная способность.
• Наблюдение ответа на лечение при известной коронарной болезни.
• Оценка того, провоцируется ли нарушение ритма нагрузкой.

У пациента с нормальным ЭКГ покоя при нагрузке может проявиться ишемия. Отрицательный нагрузочный тест не исключает коронарную болезнь окончательно, но является хорошим показателем низкого риска. При подозрении на активный инфаркт, неконтролируемой гипертонии или выраженном стенозе клапана нагрузочный тест не проводится.

Рамки принятия решения: При первом обращении типично выполняется ЭКГ. При сердцебиении, шуме, одышке добавляется эхо. Если боль в груди возникает при нагрузке, планируется нагрузочный тест. Эти три обследования не являются последовательной ступенью; это инструменты, выбираемые в зависимости от жалобы.

Сердцебиение, ощущение «сердце замирает», внезапные кратковременные головокружения — одни из самых распространённых причин обращения в кардиологическую поликлинику. Эти жалобы иногда являются безвредной эктопией на фоне тревоги, иногда — серьёзной аритмией. Обследование, проводящее различие, — это обычно не ЭКГ, а Холтер-мониторинг на 24–48 часов.

Что такое Холтер-мониторинг:

С помощью наклеенных на тело электродов и небольшого записывающего устройства — непрерывная запись ЭКГ в течение 24–72 часов. Пациент продолжает повседневную активность, следит за тем, чтобы не контактировать с водой. Момент, когда чувствует жалобу, отмечает в дневнике. Затем запись анализируется.

Что показывает Холтер:

• Фибрилляция предсердий (ФП): особенно пароксизмальный (приходящий-уходящий) тип не улавливается только ЭКГ.
• Частота и характер экстрасистол.
• Эпизоды желудочковой тахикардии.
• Синусовые паузы и атриовентрикулярные блокады.
• Изменения ритма, возникающие в определённые часы, при нагрузке или во сне.

Фибрилляция предсердий (ФП), почему она критична:

ФП — это нерегулярная и быстрая работа предсердия. Сама по себе не угрожает жизни, но повышает риск инсульта в среднем в 5 раз; нерегулярный поток создаёт почву для образования тромба в предсердии. Если этот тромб оторвётся, он может попасть в мозг и привести к ишемическому инсульту.

Лечение ФП делится на две ветви:

1. Контроль ритма/частоты: Бета-блокаторы, антиаритмические препараты или у избранных пациентов электрическая кардиоверсия.
2. Антикоагуляция: Препарат, предотвращающий тромбы. Риск оценивается по шкале CHA₂DS₂-VASc. Такие факторы, как возраст, гипертония, диабет, сердечная недостаточность, перенесённый инсульт, формируют балл. Балл ≥ 2 (у мужчин) или ≥ 3 (у женщин) — типичный порог для показания к антикоагуляции. В случаях молодой, безрисковой, изолированной ФП возможно наблюдение без лекарств.

Эти решения индивидуальны; не каждому пациенту с диагнозом ФП назначается одно и то же лекарство. Риск кровотечения, функция почек, предпочтение пациента оцениваются вместе.

Когда нужно ехать в неотложку:

• Сердцебиение + синкопе (потеря сознания).
• Сердцебиение + боль в груди + одышка.
• Быстрое нерегулярное сердцебиение, длящееся часами, не проходящее само.

Кратковременные, самостоятельно проходящие сердцебиения обычно не являются неотложными; однако если они повторяются, их следует оценить в кардиологической поликлинике.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это сужение или закупорка питающих сердце сосудов атеросклеротическими бляшками. Клиническая картина простирается по широкому спектру: от полностью бессимптомного течения до стабильной стенокардии (боль в груди при нагрузке), острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия) и острого инфаркта миокарда.

Кардиология занимается терапевтической стороной этого спектра.

Подход при стабильной стенокардии:

Боль в груди, возникающая при нагрузке и проходящая в покое, — типичная картина. Диагностика:

• Анамнез (наиболее определяющий шаг).
• ЭКГ (в покое часто нормальное).
• Нагрузочный тест или фармакологический стресс-тест.
• Визуализация: коронарная КТ-ангиография (неинвазивная), сцинтиграфия перфузии миокарда.
• При высоком риске или когда неинвазивных обследований недостаточно — коронарная ангиография (катетеризация).

Основные опоры медикаментозного лечения:

• Антиагрегант: Аспирин или у избранных пациентов клопидогрел; предотвращение тромбов.
• Статин: Снижение ЛПНП-холестерина и стабилизация бляшки. Цель ЛПНП у пациентов с известной ИБС < 70 мг/дл.
• Бета-блокатор: Уменьшает стенокардию, замедляет сердечный ритм.
• Нитраты: Подъязычные для острого приступа, длительного действия формы для хронического.
• Ингибитор АПФ / БРА: Особенно при сопутствующей гипертонии, сердечной недостаточности или диабете.

Немедикаментозный подход: отказ от курения (само по себе самое мощное вмешательство), регулярные аэробные упражнения, средиземноморский тип питания, контроль веса.

Когда ангиография, когда хирургическое направление:

Решение о коронарной ангиографии принимается в зависимости от ответа на медикаментозное лечение, тяжести симптомов и ишемической нагрузки, выявленной неинвазивным тестом. По результату ангиографии возникают три сценария:

1. Незначительный стеноз (< 50%): Продолжение медикаментозного лечения, наблюдение.
2. Выраженный одно-двухсосудистый стеноз: Интервенционное лечение баллоном + стентом (PCI); выполняется в катетеризационной лаборатории больницы.
3. Многососудистое поражение, стеноз ствола левой коронарной артерии, сопутствующая болезнь клапана: Направление на операцию коронарного шунтирования (CABG).

Хирургическое направление в Nis Clinic производится в отделение сердечно-сосудистой хирургии в том же здании. Перед направлением все обследования (эхо, DICOM ангиографии, анализы крови) передаются стандартным пакетом. Пациент не несёт нагрузки начинать с нуля на хирургической консультации.

Предупреждение об острой боли в груди: Впервые возникшая, не проходящая в покое, длящаяся более 20 минут, сопровождающаяся потливостью-тошнотой боль в груди — неотложное состояние. Поликлиническую запись не ждут, обращаются в ближайшую скорую помощь (в ТРСК — 112).

Сердечная недостаточность — хроническая картина, при которой сердце не может перекачивать достаточно крови. Слово «недостаточность» понимается неправильно; не всякая недостаточность означает терминальную стадию. На ранней стадии при хорошей корректировке лекарств пациент годами ведёт активную жизнь.

Компоненты диагностики:

• Клинические признаки: снижение переносимости нагрузки, одышка, отёки на ногах, пробуждение ночью от одышки.
• Эхокардиография: фракция выброса (ФВ) определяет классификацию недостаточности.
  • ФВ < 40%: сердечная недостаточность со сниженной ФВ (HFrEF).
  • ФВ 40–49%: с умеренно сниженной ФВ (HFmrEF).
  • ФВ ≥ 50%: с сохранённой ФВ (HFpEF).
• Анализ крови NT-proBNP: высокое значение в пользу сердечной недостаточности.

Оптимизация лекарственной терапии:

При сердечной недостаточности со сниженной ФВ за последние 10 лет четыре класса препаратов, основанных на доказательствах (иАПФ/БРА/АРНИ, бета-блокатор, антагонист МР, ингибитор SGLT2), существенно продлевают выживаемость. Все эти препараты сначала начинаются в низкой дозе и в течение недель титруются по мере переносимости. Корректировка дозировки — самая критичная часть долгосрочного наблюдения кардиолога.

Сообщение, которое даётся пациенту: самостоятельное снижение или отмена лекарства ведёт к ухудшению картины; вопросы дозировки — всегда с врачом.

Наблюдение заболеваний клапанов:

Заболевания клапанов, такие как аортальный стеноз, митральная недостаточность, часто медленно прогрессируют годами. В этот период наблюдение находится в зоне ответственности кардиолога: 1–2 эхокардиографии в год, наблюдение симптомов, корректировка лекарств. Хирургическое решение встаёт на повестку при превышении определённых порогов:

• Аортальный стеноз: Появление симптомов (обморок при нагрузке, боль в груди, одышка) или площадь клапана < 1,0 см² + высокий трансвальвулярный градиент.
• Митральная недостаточность: Симптом + выраженная недостаточность или начало ухудшения функции левого желудочка.
• Аортальная недостаточность: Когда дилатация левого желудочка превышает определённый порог.

При принятии хирургического решения пациент направляется в сердечно-сосудистую хирургию. В современную эпоху при болезни аортального клапана для некоторых пациентов TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) является альтернативой; это решение принимается на совместном консилиуме кардиологии и кардиоваскулярной хирургии.

Практика клинического наблюдения: При стабильно протекающей известной болезни клапана может быть достаточно эхо + осмотра с интервалом 6–12 месяцев, тогда как при прогрессирующей картине предпочитается интервал 3–6 месяцев. График индивидуален для каждого пациента.