Клиника сердечно-сосудистой хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия — это специальность, занимающаяся хирургическим лечением сердца, крупных сосудов, входящих и выходящих из сердца (аорта, лёгочная артерия, полая вена), и периферической сосудистой системы организма. После медицинского образования требуется отдельная специализация продолжительностью 5–6 лет.

Проясним здесь самое частое смешение понятий:

• Кардиология — терапевтическая специальность. Медикаментозное лечение заболеваний сердца, инвазивные процедуры, такие как ангиопластика (стент, баллон), эхокардиография и интерпретация ЭКГ относятся к области кардиолога.
• Сердечно-сосудистая хирургия — хирургическая специальность. Операция коронарного шунтирования (CABG), замена/реконструкция сердечного клапана, хирургия аорты и периферическая сосудистая хирургия относятся к области хирурга.

Путь большинства пациентов с заболеваниями сердца проходит сначала через кардиолога: проводятся опрос жалоб, ЭКГ, эхокардиография и при необходимости коронарная ангиография. Если результат этой оценки требует хирургического вмешательства, пациент направляется к сердечно-сосудистому хирургу. Две специальности работают не вместо друг друга, а как два взаимодополняющих полюса. На 2-м этаже Nis Clinic активны обе специальности: наше кардиологическое отделение проводит терапевтическую оценку, а наша клиника сердечно-сосудистой хирургии ведёт цепочку хирургических решений. Консультация между специальностями может состояться в течение одного дня.

Коронарные артерии — это сосуды, питающие сердце. Сужение этих сосудов проявляется болью в груди (стенокардия), одышкой и снижением переносимости физической нагрузки; на поздней стадии может прогрессировать до инфаркта миокарда. Варианты лечения объединяются в три основные категории:

• Медикаментозное лечение: У пациентов со стабильной болезнью, поражением одного сосуда или когда баланс риск-польза не поддерживает хирургию/ангиопластику, медикаментозного лечения может быть достаточно.
• Чрескожное коронарное вмешательство (PCI/стент): Выполняется кардиологом. При подходящей анатомии и поражении одного-двух сосудов может быть приоритетным выбором.
• Операция коронарного шунтирования (CABG): Золотой стандарт при трёхсосудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, диабетическом многососудистом поражении и сложных поражениях, непригодных для PCI.

В какой момент мы подключаемся в Nis Clinic? В ТРСК число центров, рутинно выполняющих операции на открытом сердце, ограничено. Работа, выполняемая в нашей клинике, находится в следующих рамках:

1. Второе мнение о том, нужна ли операция, после оценки кардиолога
2. Плановый послеоперационный контроль пациентов, ранее перенёсших шунтирование, наблюдение за шунтом, ведение образа жизни
3. Предоперационная оценка и направление в подходящий центр для пациентов, которым планируется операция
4. Планирование центра за рубежом / в Турции по договору для неэкстренных случаев

Причина, по которой мы держим эти рамки прозрачными, проста: оперировать пациента, которому требуется кардиохирургия, в недостаточно оснащённых условиях — неверное решение как для пациента, так и для клиники. Правильное решение — подключить нужный центр в нужное время.

В сердце четыре клапана: митральный, трёхстворчатый, аортальный и лёгочный. В этих клапанах со временем может развиться стеноз (сужение) или недостаточность (регургитация). Часто встречающиеся картины:

• Аортальный стеноз: В пожилом возрасте наиболее частой причиной является дегенеративная кальцификация. Обращает на себя внимание триада из одышки, обморока и боли в груди.
• Митральная недостаточность: Ревматическая болезнь сердца, пролапс митрального клапана и ишемические причины — частые источники.
• Аортальная недостаточность: Двустворчатый клапан, расширение корня аорты, ревматические причины.

В диагностике критична трансторакальная и при необходимости чреспищеводная эхокардиография. Кардиолог классифицирует заболевание с помощью терапевтических обследований; сердечно-сосудистый хирург принимает решение о сроках операции — когда она необходима. Эти сроки деликатны: слишком раннее вмешательство означает излишний риск, слишком позднее — необратимое повреждение сердечной мышцы. Международные рекомендации (ESC/EACTS, ACC/AHA) определяют чёткие пороги в зависимости от фракции выброса, площади клапана, симптоматики и сопутствующих заболеваний.

В нашей клинике для пациентов с диагнозом заболевания клапана проводятся интервал наблюдения, контроль сроков операции и при необходимости направление. Для пациентов, которым принято решение об операции на клапане, предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение также продолжаются в нашем отделении.

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это окклюзирующий процесс в периферических сосудах, прежде всего в ногах. Самый типичный симптом — перемежающаяся хромота: спазматическая боль в голени, бедре или ягодице, начинающаяся после определённой дистанции ходьбы и проходящая в покое. На поздней стадии наблюдаются боль в покое, незаживающая рана и редко потеря конечности.

Факторы риска в значительной степени совпадают с сердечно-сосудистыми заболеваниями: курение, диабет, гипертония, гиперлипидемия, семейный анамнез, пожилой возраст. У пациента с диагнозом ЗПА одновременная коронарная и цереброваскулярная оценка — стандартный подход; эти сосудистые системы не независимы друг от друга.

Обследования, выполняемые на этапе диагностики:

• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): Простой неинвазивный скрининг. Норма: 0,9–1,4.
• Цветное допплеровское ультразвуковое исследование: Локализация и тяжесть окклюзии.
• КТ-ангиография / МР-ангиография: Золотой стандарт в хирургическом/эндоваскулярном планировании.

Подход к лечению меняется в зависимости от стадии. При лёгкой-умеренной ЗПА основной ступенью являются отказ от курения, контролируемая ходьба, антиагрегантная и статиновая терапия. В запущенных случаях рассматриваются эндоваскулярное вмешательство (баллон, стент) или шунтирующая хирургия. В нашей клинике проводятся стадирование пациента с ЗПА, план образа жизни и направление пациентов, которым требуется хирургия.

Варикоз — распространённая сосудистая проблема: та или иная его форма встречается примерно у трети взрослых женщин и примерно у пятой части мужчин. Существуют три основные клинические картины:

• Телеангиэктазии (сосудистые звёздочки): Менее 1 мм, красно-фиолетовые капиллярные сети. Обычно косметическая проблема.
• Ретикулярные вены: 1–3 мм, сине-зелёные, более глубокие поверхностные вены.
• Варикозные вены: Более 3 мм, выпуклые, извитые вены. Могут быть симптоматическими (чувство тяжести, вечерний отёк, судороги).

Диагностическая цепочка: Клинический осмотр + цветное допплеровское ультразвуковое исследование. Допплер показывает, какая вена (большая подкожная, малая подкожная, перфорантная) даёт рефлюкс и какова его тяжесть. Без этой информации план лечения не составляется — лечить поверхностный варикоз, не устранив рефлюкс большой подкожной вены, сильно повышает частоту рецидивов.

Варианты лечения:

• Поверхностные капилляры / сосудистые звёздочки: Подходят склеротерапия (пенная/жидкая инъекция) и лазер Nd:YAG 1064 нм. Эти процедуры выполняются в эстетическом отделении на 1-м этаже нашей клиники, как описано на нашей странице лазерного лечения варикоза.
• Рефлюкс большой / малой подкожной вены: Эндовенозная лазерная абляция (EVLA), радиочастотная абляция (RFA), классическая стриппинг-операция. Эти процедуры относятся к области сосудистой хирургии.
• Варикозные карманы / ветвящиеся вены: Склеротерапия или мини-флебэктомия.

В нашей клинике проводятся допплеровская оценка, составление плана лечения и направление подходящего пациента на правильное лечение. Эстетически ориентированное поверхностное лечение проводится на нашем 1-м этаже, а случаи, требующие продвинутой венозной хирургии, ведутся по цепочке направлений.

Лечение пациента с сердечно-сосудистым заболеванием — не дело одной специальности. Типичный путь пациента таков:

1. Этап жалоб: Боль в груди, одышка, сердцебиение, боль в ноге, появление варикоза. Пациент может сначала обратиться к семейному врачу или в терапевтическую клинику.
2. Кардиологическая оценка: В нашем кардиологическом отделении проводятся ЭКГ, эхокардиография, нагрузочный тест и при необходимости Холтер. Начинается терапевтическое лечение.
3. Необходимость хирургического решения: Когда кардиолог рассматривает хирургию, он направляет пациента в клинику сердечно-сосудистой хирургии.
4. Предоперационная оценка: Шкала риска (EuroSCORE II, STS), ведение сопутствующих заболеваний, консультация анестезиолога.
5. Хирургия: Выбор подходящего центра и подходящей команды. Для крупных вмешательств, не выполняемых в Nis Clinic, вступает в действие цепочка направлений.
6. Послеоперационное наблюдение: Контроли через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и долгосрочные контроли продолжаются в нашей клинике.

Эта последовательность не одинакова у каждого пациента; в зависимости от срочности, предпочтений пациента и клинической картины шаги могут пропускаться или переставляться. Главное — способность двух специальностей вырабатывать одновременное мнение. В планировке 2-го этажа Nis Clinic работа кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии бок о бок облегчает это одновременное мнение.