Клиника акушерства и гинекологии

В нашем отделении мы оказываем услуги по пяти основным осям женского здоровья. Эти оси спроектированы так, чтобы охватывать одну пациентку в разные периоды её жизни в пределах одной клиники.

• Общее женское здоровье и гинекологический осмотр: Рутинный контроль, мазок (цервикальный мазок Пап), тазовый ультразвук, оценка влагалищных выделений и инфекций, нарушения менструального цикла, болезненные месячные, ведение предменструального синдрома.
• Ведение беременности и роды: Прегравидарное консультирование, скрининговые тесты первого триместра, расширенные ультразвуковые исследования (скрининг аномалий, биофизический профиль), наблюдение беременности высокого риска, естественные роды и кесарево сечение.
• Менопауза и остеопороз: Управление симптомами перименопаузального периода, оценка заместительной гормональной терапии (ЗГТ), наблюдение остеопороза и направление.
• Оценка бесплодия (инфертильности): Процесс первичной диагностики — гормональная панель, ГСГ (рентген матки), фолликулометрия; при необходимости направление в специализированный центр.
• Планирование семьи: Консультирование по методам контрацепции, установка внутриматочной спирали (ВМС), протоколы таблеток и инъекций, скрининг заболеваний, передающихся половым путём.

В хирургической части гистероскопия, лапароскопические вмешательства и другие операции, входящие в сферу акушерства-гинекологии, планируются в координации с соответствующим центром на основе показаний пациентки и общей картины здоровья. Nis Clinic — это поликлиническая структура; при ситуациях, требующих хирургии, проводится направление для вмешательств больничного уровня и совместное наблюдение.

Целостное ведение беременности одним врачом важно как для безопасности пациентки, так и для безопасности ребёнка. В нашем отделении наблюдение беременной проводится в рамках стандартной программы, но адаптированной под историю каждой пациентки.

Первый триместр (1–12 неделя): Установление беременности, подтверждение сердцебиения, синхронизация недели беременности с датой последней менструации. В этот период проводится комбинированный скрининговый тест (NT — толщина воротникового пространства + двойной биохимический тест); при беременности в позднем возрасте или ситуациях высокого риска обсуждаются варианты неинвазивного пренатального теста (НИПТ).

Второй триместр (13–27 неделя): Детальный ультразвук скрининга аномалий проводится на 20–22 неделях. Это исследование — критический контроль, при котором сканируется развитие органов ребёнка, и оно выполняется с выделением достаточного времени. Скрининг гестационного диабета (ОГТТ) на 24–28 неделях входит в стандартную программу; у пациенток с фактором риска может проводиться раньше.

Третий триместр (28–40 неделя): Наблюдение роста ребёнка, локализация плаценты, количество околоплодных вод и допплеровская оценка ведутся регулярными контролями. С 36 недели начинается еженедельный контроль; при необходимости проводится нестрессовый тест (НСТ).

Беременность высокого риска: У пациенток с гипертонией, гестационным диабетом, предлежанием плаценты, внутриутробной задержкой развития (ВЗРП), многоплодной беременностью, поздним материнским возрастом (35+) и историей осложнений предыдущей беременности частота наблюдения возрастает; необходимые лабораторные исследования и консультация центра материнско-плодовой медицины проводятся вместе.

Преимущество ведения беременности в ТРСК в следующем: вместо хлопот большого города — плотного трафика, очередей на запись и смены врача — структура, в которой пациентка может выстроить отношения с одним врачом и в которой сохраняется последовательный план наблюдения вплоть до дня родов. Для зарубежных пациентов (медицинский туризм) часть ведения беременности может проводиться в ТРСК, часть — в их собственной стране; в этом случае записи передаются, а график координируется.

Решение о методе родов не принимается по одному критерию. Медицинское состояние матери, положение и рост ребёнка, расположение плаценты, история предыдущих родов и предпочтение матери — всё оценивается вместе. На первом плане медицинское показание; элективное (по желанию) кесарево — отдельная тема, и решение принимается после детального обсуждения с пациенткой.

Естественные роды: Если положение ребёнка подходящее, плацента без проблем и здоровье матери позволяет роды, вагинальные роды — предпочтительный путь. Наблюдение за родовой деятельностью ведётся по стандартной акушерской практике; мониторинг сердцебиения плода, наблюдение сокращений матки и цервикальные изменения оцениваются регулярными контролями.

Безболезненные роды с эпидуральной анестезией: В активной фазе родовой деятельности по желанию пациентки и оценке анестезиологической бригады может быть применена эпидуральная анестезия. Этот метод заметно уменьшает родовую боль, сознание матери остаётся ясным, а профиль безопасности в отношении перехода к ребёнку приемлемого уровня. Он подходит не каждой пациентке — при истории операций на спине, нарушении свёртываемости, местной инфекции или явном отказе пациентки обсуждаются альтернативные методы анальгезии.

Кесарево сечение: При предлежании плаценты, тазовом предлежании, неподходящем положении при двойне, наличии двух ранее перенесённых кесаревых, дистрессе плода и других акушерских показаниях требуется кесарево. Варианты анестезии:

• Спинальная анестезия: Однократный блок в области поясницы. Сознание матери остаётся ясным, быстрое действие, первый контакт с ребёнком возможен сразу. Предпочтительна при большинстве плановых кесаревых.
• Эпидуральная анестезия: У пациентки, которой эпидуральная анестезия уже установлена в родах, при необходимости экстренного кесарева доза анестезии может быть увеличена через имеющийся катетер.
• Общая анестезия: Используется при экстренных ситуациях, противопоказанной спинальной/эпидуральной анестезии или особом предпочтении пациентки.

Предпочтение матери в выборе метода родов: Процесс информирования и принятия решения детально ведётся на консультации. Элективное кесарево, запланированное поспешным решением, должно быть совместно пересмотренным решением, а не выбором, который пациентка впоследствии поставит под сомнение. Др. Mehmetoğlu так резюмирует свою клиническую позицию: «Решение между кесаревым и естественными родами принимается по медицинскому показанию; желания и ожидания пациентки тоже выслушиваются, но медицинское обоснование на первом месте».

Гинекологический осмотр различается в зависимости от жизненного периода женщины. Ежегодный рутинный контроль — основа женского здоровья; приход к врачу в ожидании симптомов приводит к запозданию многих состояний, которые можно было поймать рано.

Содержание ежегодного рутинного осмотра:

• Общий гинекологический осмотр (осмотр в зеркалах, бимануальное исследование)
• Тазовый ультразвук (трансабдоминальный или трансвагинальный)
• Мазок (цервикальный мазок Пап) — для скрининга рака шейки матки
• Осмотр молочных желёз и при необходимости направление на визуализацию груди
• При наличии жалоб — культура влагалищных выделений, гормональная панель

Частота теста Пап и скрининг HPV: После 21 года или после начала половой жизни начинается мазок. Частота обычно раз в 3 года (если результат нормальный), при сочетании с тестом на HPV может растягиваться до раза в 5 лет. При аномальном результате мазка проводится кольпоскопия (оценка шейки матки под увеличением) и при необходимости цервикальная биопсия.

Биопсия эндометрия: У пациенток с постменопаузальным кровотечением, нерегулярными и затянувшимися месячными, выявленным утолщением эндометрия берётся образец из эндометрия. Процедура может выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией; образец отправляется в патологоанатомическую лабораторию.

ГСГ (гистеросальпингография — рентген матки): Часть процесса диагностики бесплодия. Проходимость полости матки и маточных труб оценивается с помощью рентгена с контрастом. Проводится в ранней фолликулярной фазе после окончания месячных.

Кольпоскопия: При подозрении на цервикальные поражения — детальное исследование поверхности шейки матки оптическим прибором с увеличением. Окрашиванием уксусной кислотой и раствором Люголя выявляются подозрительные участки, при необходимости в ту же сессию берётся биопсия.

Частота каждого скринингового теста персонализируется в зависимости от возраста пациентки, семейного анамнеза, предыдущих результатов и факторов риска. Вместо единого правила вроде «для всех ежегодно» рекомендуется индивидуальная программа наблюдения.

Менопауза — это не одно событие, а переходный период в среднем 4–8 лет (перименопауза). В этот период нарушается менструальный ритм, могут развиться приливы, ночная потливость, нарушения сна, колебания настроения и сухость влагалища. Не каждая женщина переживает это с одинаковой интенсивностью; у одних качество жизни заметно затрагивается, у других проходит незаметно.

Наш клинический подход:

• Диагностика: Диагноз менопаузы обычно ставится по клиническим признакам и менструальному анамнезу. Вспомогательные тесты (FSH, эстрадиол) в типичной ситуации не нужны; однако назначаются при подозрении на раннюю менопаузу (до 40 лет) или атипичных картинах.
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ): У пациенток с заметно затронутыми приливами, ночной потливостью и генитоуринарными симптомами оценивается вариант ЗГТ. Показания, противопоказания (история рака молочной железы, тромбоэмболическое событие, неконтролируемая гипертония, заболевание печени) и профиль риска обсуждаются детально. Если решение принято, планируется наименьшая эффективная доза на наименьший срок.
• Местное вагинальное лечение: При генитоуринарном синдроме менопаузы (сухость влагалища, болезненная близость, жалобы со стороны мочевых путей) местная эстрогеновая терапия — отдельный от системной ЗГТ вариант с более низким общим профилем риска.
• Образ жизни и альтернативные подходы: Регулярная физическая нагрузка, кальций-витамин D, диета на основе сои, снижение кофеина-алкоголя и гигиена сна в этот период дают заметный эффект. Это подход первой линии для пациенток, отказывающихся от ЗГТ или имеющих противопоказания.

Наблюдение остеопороза: После менопаузы потеря костной массы ускоряется. Измерение минеральной плотности кости (DEXA) рекомендуется у всех женщин старше 65 лет, а у имеющих факторы риска (ранняя менопауза, перелом бедра в семье, длительный приём кортикостероидов, ИМТ ниже 20) — раньше. Решение о лечении ведётся в координации с эндокринологией или внутренними болезнями.

Период менопаузы — это не точка, в которой женское здоровье «заканчивается»; это начало новой фазы наблюдения. Сердечно-сосудистое здоровье, плотность костей, скрининги груди и шейки матки в этот период тоже продолжаются без перерыва.

Определение бесплодия: Невозможность достичь беременности в течение 1 года до 35 лет, 6 месяцев после 35 лет несмотря на незащищённую и регулярную половую жизнь. Паниковать до истечения этого срока не нужно; однако при наличии специфических факторов риска (перенесённая ранее тазовая инфекция, история эндометриоза, нерегулярные месячные, известная анатомическая проблема) запрашивается более ранняя оценка.

Первичная оценка — какие тесты?

• Детальный анамнез и физикальное обследование (для обоих супругов)
• Гормональная панель: FSH, LH, эстрадиол, AMH (показатель овариального резерва), TSH, пролактин
• Оценка овариального резерва: AMH + подсчёт антральных фолликулов с помощью трансвагинального ультразвука
• ГСГ (рентген матки) — контроль проходимости труб
• Спермограмма для супруга

Большую часть этих тестов можно спланировать в амбулаторных условиях. Когда результаты собираются вместе, путь наблюдения определяется по ситуации пары. В некоторых случаях проблема проста, и достаточно образа жизни или кратковременной индукции овуляции; в некоторых случаях требуется направление в центр репродуктивной медицины более высокого уровня (ЭКО/ИКСИ). В Nis Clinic проводится первичная оценка, программа ЭКО не ведётся; после завершения процесса диагностики направление в специализированный центр обсуждается прозрачно.

Планирование семьи — методы контрацепции:

• Внутриматочная спираль (ВМС / IUD): Гормональные (левоноргестрел) и медные варианты. Эффективность 5–10 лет, обратимая, высокая надёжность. Устанавливается в поликлинике в первую неделю после месячных; контроль положения проводится ультразвуком через 4–6 недель.
• Гормональные таблетки, вагинальное кольцо, трансдермальный пластырь: Ежедневные, еженедельные или ежемесячные варианты. Выбираются по возрасту пациентки, курению, истории мигрени и профилю сердечно-сосудистого риска.
• Трёхмесячная инъекция: Вариант для пациенток, которым тяжело принимать таблетки, или кормящих.
• Барьерные методы: Презерватив; помимо защиты от беременности обеспечивает и защиту от заболеваний, передающихся половым путём.
• Естественные методы: Календарь, отслеживание температуры тела, цервикальная слизь. Эффективность низкая, требует обучения пациентки.
• Постоянные методы: Перевязка труб; рассматривается у пар, для которых завершение семьи определённо, как хирургический вариант координируется с соответствующим центром.

Заболевания, передающиеся половым путём: Скрининг на хламидиоз, гонорею, HPV, герпес, сифилис проводится у пациенток с фактором риска или по запросу пациентки. Вакцина против HPV (Gardasil 9) идеально рекомендуется в возрасте 9–14 лет, в позднем периоде — до 26 лет (в некоторых странах до 45); временные окна и эффективность вакцины детально обсуждаются на консультации.