Пульмонология и дыхательная система

Пульмонология — это терапевтическая специальность, которая занимается оценкой заболеваний лёгких, плевры, средостения и дыхательных путей. Хирургические заболевания грудной клетки (торакальная хирургия) — отдельная область; пульмонология ведёт медицинскую сторону и при необходимости направляет к хирургу.

Наиболее частые причины обращения в наше отделение:

• Кашель, длящийся более двух недель — сухой или с мокротой
• Одышка — при нагрузке или в покое
• Свистящее дыхание, чувство сдавленности в груди — особенно ночью и под утро
• Повторяющиеся инфекции верхних или нижних дыхательных путей
• Запрос на скрининг рака лёгких у взрослых с историей курения
• Ночной храп, дневная сонливость, наблюдаемое апноэ
• Кровь в мокроте (кровохарканье) — требует срочной оценки
• Наблюдение за лёгкими после профессионального воздействия (пыль, химикаты, асбест)

Симптомы дыхательной системы переплетаются с клиническими картинами других специальностей — кардиологии, ЛОР, аллергологии. Разграничение сердечной причины одышки от сужения верхних дыхательных путей при свистящем дыхании критично для ранней диагностики; поэтому наше отделение при необходимости проводит совместную оценку с кардиологией и ЛОР.

Астма — это заболевание, протекающее с хроническим воспалением и переменной обструкцией дыхательных путей. Разграничение периода обострения и межприступного периода формирует план лечения.

Что исследуется для диагностики:

• Клинический анамнез (характер приступов, триггеры, семейный анамнез)
• Спирометрия (FEV1, FEV1/FVC) и тест бронходилататорной обратимости
• Контроль пиковой скорости выдоха (PEF) — особенно при профессиональной астме
• Аллергологический анамнез и при необходимости направление на аллергопробы
• Скрининг сопутствующих заболеваний (ринит, ГЭРБ, ожирение)

Принципы ведения приступа:

Лёгкий-умеренный приступ можно вести в домашних условиях бета-агонистом короткого действия (SABA) и при необходимости пероральными кортикостероидами. При тяжёлом приступе обращение в больницу обязательно; цианоз, одышка настолько выраженная, что мешает говорить, сатурация кислорода ниже 92% и тахикардия — критерии для срочного направления. Наша рекомендация: каждый пациент с диагнозом астмы должен иметь дома письменный план действий; когда увеличивать дозу препарата, когда обращаться в неотложку — это должно быть зафиксировано на бумаге.

Использование ингалятора: Более 50% успеха лечения астмы зависит от правильной техники ингаляции. На амбулаторных приёмах мы всегда заново проверяем технику ингалятора; большинство пациентов годами используют его неправильно и поэтому не получают достаточной пользы от лечения. Использование спейсера (промежуточной камеры) — наша стандартная рекомендация для детей и взрослых с дрожанием рук.

Аллергический компонент: Сезонные триггеры (пыльца), домашний пылевой клещ, домашние животные, плесень, холодный воздух и физическая нагрузка провоцируют приступы астмы. Выявление триггеров само по себе так же ценно, как и медикаменты; организация домашней среды (постельное бельё, влажность воздуха, правила контакта с домашними животными) — часть плана лечения.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — это заболевание, развивающееся в результате длительного воздействия табачного дыма и других вредных частиц, характеризующееся необратимым ограничением воздушного потока. Самое важное отличие от астмы: соотношение FEV1/FVC после бронходилататора остаётся стойко сниженным.

Диагностические рамки:

• История курения: Расчёт пачка-лет (количество пачек в день × годы курения). 20+ пачка-лет — серьёзный порог риска.
• Спирометрия: После бронходилататора FEV1/FVC < 0,70 → в пользу ХОБЛ. Стадирование проводится по проценту FEV1 (GOLD 1–4).
• Оценка симптомов: CAT (тест оценки ХОБЛ) или шкала одышки mMRC. При одном и том же значении FEV1 бремя симптомов может сильно различаться.
• История обострений: Сколько раз ухудшение, сколько госпитализаций за последние 12 месяцев.
• Сопутствующие заболевания: Сердечно-сосудистые болезни, остеопороз, депрессия, потеря мышечной массы — тесно сопровождают ХОБЛ.

Ступени медикаментозного лечения:

Согласно рекомендациям GOLD, лечение ступенчато выстраивается по бремени симптомов и риску обострений:

• Бронходилататор длительного действия (LAMA или LABA) монотерапия — при симптоматическом пациенте низкого риска
• Комбинация LABA + LAMA — если контроль симптомов недостаточен
• Тройная терапия (LABA + LAMA + ICS) — при высоком бремени обострений и эозинофилии

При выборе препарата вместе оцениваются способность к технике ингаляции, сопутствующие заболевания и стоимость.

Кислородотерапия: У пациентов с устойчиво низким артериальным напряжением кислорода (PaO2) ниже 55 мм рт. ст. в покое или сатурацией ниже 88% длительная кислородотерапия (ДКТ) — единственное лечение, продлевающее выживаемость. Оценка показаний проводится по газам крови; кислород начинается не «для облегчения», а на основе доказанного показания.

Отказ от курения: При ХОБЛ самое эффективное единичное вмешательство, замедляющее скорость прогрессирования болезни, — отказ от курения. Ни один препарат не действует столь же заметно. На каждом визите курение обсуждается как неизменный пункт повестки.

Пневмония — это инфекционное воспаление паренхимы лёгких. Разграничение внебольничной (развившейся вне больницы) и больничной пневмонии напрямую влияет на выбор лечения.

Внебольничная пневмония — клинический подход:

• Лихорадка, кашель, мокрота, плевритическая боль в груди, одышка
• У пожилого пациента вместо этой классической картины на первый план могут выходить спутанность сознания, слабость, потеря аппетита
• Рентген лёгких поддерживает диагноз; при клиническом подозрении отрицательный снимок не исключает диагноз
• Определение возбудителя не всегда необходимо; эмпирическое лечение чаще всего достаточно

Выбор лечения делается по следующим вопросам:

1. Лечить пациента дома или с госпитализацией?
2. Каковы возраст, сопутствующие заболевания, недавний приём антибиотиков?
3. Каково состояние паттернов резистентности в популяции?

Решение о направлении в больницу (критерии CURB-65):

• Confusion (спутанность сознания)
• Urea > 7 ммоль/л (BUN > 19 мг/дл)
• Respiratory rate (частота дыхания) ≥ 30/минуту
• Blood pressure (артериальное давление систолическое < 90 или диастолическое ≤ 60)
• 65 лет и старше

Каждый критерий — 1 балл. При 0–1 балле рекомендуется амбулаторное лечение, при 2 баллах — тщательное наблюдение / госпитализация, при 3+ баллах — стационарное лечение. Это шкалирование не механическое правило; оно интерпретируется вместе с клинической картиной в целом.

Особое внимание в группах риска: У пациентов старше 65 лет, у лиц с фоновой ХОБЛ или сердечной недостаточностью, у пациентов с иммуносупрессией пневмония протекает тяжелее. Для этих групп пневмококковая и противогриппозная вакцины — наша стандартная рекомендация; каждый год в осенние месяцы на контрольном визите проверяется статус вакцинации.

Процесс выздоровления: У пациента с пневмонией, лечащегося амбулаторно, ожидается начало улучшения симптомов в течение 48–72 часов. Если температура не снижается, одышка нарастает, пациент не может пить достаточно жидкости — контрольный визит переносится на более ранний срок. Рентгенологическое улучшение обычно отстаёт от клинического; контрольный снимок назначается не рутинно, а при клинической необходимости.

Рак лёгких на момент диагностики чаще всего находится на местно-распространённой или метастатической стадии. Поскольку при выявлении на ранней стадии пятилетняя выживаемость заметно выше, программы скрининга имеют критическое значение.

Низкодозовая КТ грудной клетки (LDCT) для скрининга — для кого?

Международно принятые критерии скрининга:

• Возраст 50–80 лет
• История курения 20 пачка-лет и более
• Курить в настоящее время или бросить в течение последних 15 лет

Пациенты, удовлетворяющие всем трём критериям, — кандидаты на ежегодную низкодозовую КТ для скрининга. Тем, кто не отвечает критериям, рутинный КТ-скрининг не рекомендуется; риск излишнего облучения и ложноположительных находок перевешивает пользу.

Как интерпретируется результат скрининга?

• Lung-RADS 1–2 (отрицательный или доброкачественный): Продолжение ежегодного скрининга
• Lung-RADS 3 (вероятно доброкачественный): Контрольная КТ через 6 месяцев
• Lung-RADS 4 (подозрительный): КТ через короткий интервал, ПЭТ-КТ или направление на биопсию

Не каждый узелок на скрининговой КТ означает рак; более 95% узелков доброкачественны. Наша роль — правильно отфильтровать, какой узелок заслуживает дальнейшего обследования.

Направление на биопсию: При подозрительном узелке метод биопсии зависит от его расположения: при центральных образованиях — бронхоскопия, при периферических — трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ, при поражении лимфоузлов средостения — EBUS (биопсия под контролем эндобронхиального ультразвука). Для направления налаживается сотрудничество с центром более высокого уровня.

Подход к курящему пациенту: Скрининговая КТ — это возможность для мотивации к отказу от курения. Заключение «КТ чистая» не должно успокаивать пациента, его следует подавать в формулировке «повод бросить». На каждом визите запрашивается статус курения; рекомендуются программы поддержки отказа, никотинзаместительная терапия и при необходимости фармакотерапия (варениклин, бупропион).

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется повторяющейся обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, падениями кислорода и нарушением целостности сна. Это распространённое, но в значительной степени недиагностированное заболевание.

Признаки, вызывающие подозрение:

• Громкий, нерегулярный храп ночью
• Наблюдаемое апноэ — паузы дыхания, замеченные партнёром по постели
• Дневная избыточная сонливость, дефицит внимания, утреннее пробуждение без чувства отдыха
• Утренняя головная боль, частое ночное мочеиспускание
• Резистентная к лечению гипертония
• Большая окружность шеи, ожирение

Полисомнография (исследование сна): Золотой стандарт диагностики. Пациент в течение ночи наблюдается в лаборатории сна с подключёнными электродами; рассчитывается AHI (индекс апноэ-гипопноэ).

• AHI 5–15: лёгкий СОАС
• AHI 15–30: умеренный СОАС
• AHI > 30: тяжёлый СОАС

Наше отделение не располагает аппаратом полисомнографии; поэтому для исследования проводится направление в партнёрскую лабораторию сна, и мы оцениваем заключение вместе.

Терапия CPAP: Терапия первой линии при умеренном-тяжёлом СОАС. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure), удерживая верхние дыхательные пути открытыми во время сна, предотвращает апноэ и падения кислорода. Титрование давления проводится индивидуально для пациента.

Приверженность к аппарату CPAP — самый критичный вопрос: Успех терапии напрямую связан с правильным использованием аппарата. Первые 1–3 месяца — период адаптации; дискомфорт от маски, сухость во рту, чувство клаустрофобии — частые жалобы. На контрольных визитах данные приверженности (длительность использования CPAP, утечка, остаточный AHI) считываются из памяти аппарата; при наличии проблемы пересматриваются тип маски, настройка давления или настройка увлажнителя.

Альтернативы лечения: При лёгком СОАС, анатомически устранимых причинах или у пациентов, не переносящих CPAP, на повестку выходят внутриротовое устройство (выдвижение нижней челюсти), программа снижения веса, обучение позиционному сну на боку и в отдельных анатомических случаях консультация ЛОР (хирургия верхних дыхательных путей). При подозрении на сужение верхних дыхательных путей проводится совместная оценка с отделением ЛОР Nis Clinic.