Общая хирургия — заболевания и операции

Общая хирургия — это широкая дисциплина, затрагивающая многие области тела. В отделении общей хирургии Nis Clinic диагностика, предоперационная подготовка и хирургическое лечение ведутся по следующим основным направлениям:

• Эндокринная хирургия: узлы щитовидной железы, зоб, рак щитовидной железы.
• Хирургия молочной железы: рак молочной железы, фиброаденома, доброкачественные заболевания молочной железы, такие как киста.
• Верхний отдел пищеварительной системы: рак желудка и доброкачественные хирургические заболевания желудка, гастроэзофагеальные патологии.
• Нижний отдел пищеварительной системы: заболевания тонкой кишки и кишечная непроходимость, опухоли толстой и прямой кишки, хирургические проявления язвенного колита и воспалительных заболеваний кишечника по типу болезни Крона.
• Аноректальная хирургия: геморрой, анальная трещина, перианальный свищ, пилонидальный синус (копчиковая киста), аноректальные опухоли.
• Гепатобилиарная хирургия: доброкачественные и злокачественные опухоли печени, кисты; механическая желтуха; камни и опухоли жёлчного пузыря и жёлчных путей.
• Поджелудочная железа и селезёнка: острый и хронический панкреатит, кисты и опухоли поджелудочной железы, хирургические заболевания селезёнки.
• Хирургия брюшной стенки: паховая грыжа, пупочная грыжа, эпигастральная грыжа и послеоперационные инцизионные грыжи.
• Патологии мягких тканей: инфекции кожи и подкожной клетчатки, доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей, липома, иссечение кист.

Не ожидается, что один врач работает во всех этих областях с одинаковой интенсивностью; в клинической практике совместно оцениваются профиль пациента, особенности заболевания и область опыта хирурга. В Nis Clinic при картинах, выходящих за границы специальности (например, щитовидная железа + эндокринная оценка, рак молочной железы + направление к онкологу), межспециальная консультация является частью стандартного потока.

Щитовидная и молочная железа — две отдельные, но близкие по клинической логике области, стоящие на эндокринном и онкологическом пересечении общей хирургии. В обеих оценка проводится в треугольнике визуализация + тонкоигольная биопсия + клинический осмотр; хирургия становится актуальной только в тех случаях, на которые указывает этот треугольник.

Заболевания щитовидной железы могут проявляться широкой картиной: от замеченного на шее узла до выявленной при рутинном контроле ультразвуковой находки, осиплости голоса или затруднения глотания. 85–95% узлов щитовидной железы доброкачественные; но 5–15% требуют дополнительного исследования. Результат тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы интерпретируется по классификации Bethesda:

• Bethesda I-II (недостаточный/доброкачественный) → обычно клиническое наблюдение.
• Bethesda III-IV (атипия/подозрение на фолликулярную неоплазию) → мультидисциплинарная оценка, при необходимости хирургия.
• Bethesda V-VI (подозрение на злокачественность/злокачественность) → хирургическое планирование.

В хирургии щитовидной железы возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы являются анатомическими структурами, требующими сохранения. Применяемый в этой хирургии интраоперационный нейромониторинг способствует сохранению качества голоса. Послеоперационный контроль кальция и тиреоидных гормонов является рутинным.

Хирургия молочной железы строится на различении доброкачественных (фиброаденома, киста, внутрипротоковая папиллома) и злокачественных (инвазивная протоковая/дольковая карцинома, патологии in situ). Лечение рака молочной железы не ограничивается хирургией; план совместно выстраивают хирург-маммолог + медицинская онкология + лучевая терапия + патология + радиология. Хирургические варианты сводятся к двум основным группам: органосохраняющая хирургия молочной железы (люмпэктомия) и модифицированная радикальная мастэктомия; биопсия сторожевого лимфоузла — стандартный этап стадирования. В Nis Clinic для пациентов с диагнозом рака молочной железы на продвинутых стадиях, требующих онкологии и лучевой терапии, осуществляется направление в партнёрские центры, а наблюдение продолжается здесь.

Хирургия пищеварительной системы охватывает весь анатомический путь после рта (желудок, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, аноректальная область). Причины обращения пациентов чаще всего вращаются вокруг таких жалоб, как боль в животе, потеря веса, изменение привычек дефекации, кровотечение, вздутие и непроходящая тошнота.

При заболеваниях желудка гастроскопическое (эндоскопия верхнего отдела ЖКТ) исследование является основой диагностики; при колоректальных патологиях ту же роль играет колоноскопия. Общая хирургия занимается требующими хирургии формами этих эндоскопических находок:

• Рак желудка и требующие хирургии осложнения язвы желудка (перфорация, массивное кровотечение, обструкция выхода).
• Опухоли тонкой кишки, илеус (кишечная непроходимость), дивертикул Меккеля, ишемия тонкой кишки.
• Рак толстой и прямой кишки — резекция правой/левой половины толстой кишки, передняя резекция, брюшно-промежностная резекция.
• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — требующие хирургии осложнения, такие как стриктура, свищ, фульминантный колит.
• Острый аппендицит — в ТРСК всё ещё один из самых частых неотложных абдоминальных хирургических диагнозов.

Аноректальные заболевания входят в число самых частых причин обращения в поликлинику общей хирургии. Геморрой, анальная трещина, перианальный свищ и пилонидальный синус (копчиковая киста) чаще всего являются доброкачественными состояниями; но они серьёзно снижают качество жизни. Спектр лечения широк:

• Геморрой: в зависимости от стадии и жалобы — медикаментозное лечение, лигирование латексным кольцом, геморроидэктомия (открытая или степлерная).
• Анальная трещина: при острой форме топическое лечение и коррекция образа жизни; при хронических случаях латеральная внутренняя сфинктеротомия.
• Перианальный свищ: фистулотомия, постановка сетона или в избранных случаях сфинктеросохраняющие техники, такие как LIFT/VAAFT.
• Пилонидальный синус: открытые или закрытые техники иссечения; частота рецидива варьирует в зависимости от техники и приверженности пациента.

Из-за деликатной анатомии этих заболеваний при принятии хирургического решения приоритетом является сохранение функции сфинктера; рецидив, нарушение континенции и срок заживления раны — темы, которые необходимо обсудить.

Хирургические картины, затрагивающие правую верхнюю область живота, охватывают такие структуры, как жёлчный пузырь, жёлчные пути, печень и поджелудочная железа. Самая распространённая патология в этой области — камни жёлчного пузыря — встречается у 10–15% населения в Средиземноморском и Ближневосточном регионе, включая ТРСК, и в подавляющем большинстве протекает бессимптомно. Большая часть бессимптомных камней наблюдается; решение об операции принимается на основе клинического симптома + доказанного риска осложнений.

Классические симптоматические картины:

• Билиарная колика: боль в правом верхнем отделе живота после еды длительностью 30 минут – 2 часа, с иррадиацией в спину.
• Острый холецистит: лихорадка, лейкоцитоз, удлинение боли и симптом Мерфи.
• Холедохолитиаз: камень, попавший в жёлчные пути, желтуха и повышение печёночных ферментов.
• Панкреатит: панкреатит, связанный с камнем, одна из картин острого живота.

Лапароскопическая холецистэктомия (закрытая операция на жёлчном пузыре) — сегодняшний золотой стандарт. Выполняется через 4 небольших разреза (обычно 5–10 мм), подавляющее большинство пациентов выписывается в тот же или на следующий день. Потребность в переходе на открытую хирургию находится в среднем в диапазоне 2–5%; этот показатель меняется в зависимости от опыта хирурга и анатомических особенностей пациента.

Механическая желтуха возникает в результате блокирования оттока жёлчи из-за камня, опухоли или стриктуры. При этой картине ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) является ведущим средством диагностики + лечения; хирургия планируется для случаев, где ЭРХПГ недостаточна, или при обструкциях, связанных с опухолью.

Кисты и опухоли печени вместе с патологиями поджелудочной железы — область, наиболее требующая мультидисциплинарного подхода. Эхинококковая киста печени всё ещё встречается в ТРСК и Турции как паразитарное заболевание; варианты лечения варьируют между методом PAIR (чрескожная аспирация), открытой цистотомией и резекцией печени. При кистах и опухолях поджелудочной железы продвинутая эндоскопическая (ЭУЗИ) и визуализационная (МРТ/МРХПГ, КТ с контрастом) оценка является предварительным условием хирургического решения. Для таких сложных случаев отделение ведёт консультативную работу с продвинутыми центрами гепатобилиарной хирургии.

Грыжи брюшной стенки — самая частая причина плановой (элективной) операции в общей хирургии. Это состояние, при котором через слабое место в брюшной стенке внутрибрюшные структуры (сальник, тонкая кишка, толстая кишка) выталкиваются наружу в виде мешка. Самые распространённые виды:

• Паховая грыжа (ингвинальная грыжа): чаще у мужчин, встречается и у женщин. Имеет прямую и непрямую формы.
• Бедренная грыжа: чаще у женщин, риск ущемления высок.
• Пупочная грыжа (умбиликальная грыжа): у взрослых связана с весом, беременностью и повышением внутрибрюшного давления.
• Эпигастральная грыжа: небольшие грыжи по средней линии выше пупка.
• Инцизионная грыжа: ослабление прежнего хирургического разреза — может быть большой, склонна к рецидиву.
• Редкие формы, такие как спигелиева, поясничная.

Самостоятельного заживления грыж не ожидается. Хирургия — единственное окончательное лечение. Задержка решения создаёт риск в следующих точках: ущемление грыжевого мешка (инкарцерация) или нарушение его кровоснабжения (странгуляция). Странгуляция требует неотложной хирургии, в запоздалых случаях резекция кишки может оказаться неизбежной.

У современной хирургии грыж есть два основных подхода:

• Открытая пластика (по Лихтенштейну и другие методы ненатяжной сетки): стандартная техника. Может выполняться под местной или общей анестезией. Раннее заживление, низкий рецидив (1–3% в опытных руках).
• Лапароскопическая пластика (TEP/TAPP): выполняется закрытым методом изнутри брюшной полости с установкой сетки. Особенно выгодна в случаях двусторонней паховой грыжи и рецидивирующей грыжи; при односторонних первичных грыжах результаты близки к открытой.

При инцизионных грыжах на первый план выходит реконструкция брюшной стенки; продвинутые техники, такие как сепарация компонентов, становятся актуальными при больших дефектах. Хотя применение сетки стало стандартом, при инфекции кожи, контаминированной зоне и в избранных группах пациентов рассматриваются биологическая сетка или безсеточные подходы.

После операции по поводу грыжи пациенты соблюдают ограничение подъёма тяжестей в течение 3–6 недель; возвращение к активности постепенное. Риск рецидива не сводится к нулю, но при правильной хирургической технике и приверженности пациента доводится до минимума.

Неотложная хирургия — это незапланированное, но критическое хирургическое направление. Острый аппендицит, осложнение холецистита, перфоративная пептическая язва, ущемлённая грыжа, острая мезентериальная ишемия, осложнения острого панкреатита и абдоминальные травмы входят в этот объём. Время прибытия пациента в клинику, быстрая постановка правильного диагноза и при необходимости непромедление с решением об операции напрямую влияют на исход.

В неотложной хирургии клинический поток работает в три этапа:

1. Реанимация и стабилизация: венозный доступ, инфузионная реанимация, начало антибиотиков, контроль боли.
2. Диагностическое мероприятие: хирургическое решение на основе клинического осмотра + лаборатории (лейкоциты, СРБ, лактат) + визуализации (УЗИ, КТ).
3. Хирургическое или консервативное ведение: если хирургическое показание ясно, планируется операция; в поддающихся наблюдению ситуациях — тщательное наблюдение.

В Nis Clinic пациенты, которым может потребоваться неотложная хирургия, пользуются удобством консультации в том же здании с другими специальностями. Такие шаги, как консультация кардиолога, предварительная оценка анестезиолога и поддержка терапии, выполняются на расстоянии межспециального перемещения в пределах одного этажа. Это небольшое, но важное преимущество ускоряет предоперационную подготовку у пожилых пациентов или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

Абдоминальная травма может быть тупой (ДТП, падение) или проникающей (колюще-режущий предмет, огнестрельное оружие). При тупой травме приоритет — стабилизация + селективная визуализация; при проникающей травме иногда требуется неотложная эксплоративная лапаротомия. Ведение травмы — не дело одной специальности; ортопедия, сердечно-сосудистая хирургия, анестезия и при необходимости нейрохирургия работают совместно.

После операции у избранных пациентов требуется наблюдение в реанимации. Риск сепсиса, гемодинамическая нестабильность и ранний послеоперационный период больших резекций мониторируются в реанимации. Слаженность команды, современное оснащение операционной и мощности послеоперационной реанимации — эти три фактора вместе определяют исход неотложной хирургии.