Göğüs Hastalıkları ve Solunum Sistemi

Göğüs Hastalıkları (Pulmonoloji), akciğer, plevra, mediasten ve solunum yollarına ait hastalıkların değerlendirildiği dahili tıp branşıdır. Cerrahi göğüs hastalıkları (toraks cerrahisi) ayrı bir alan; pulmonoloji medikal tarafı yürütür ve gerektiğinde cerrahiye yönlendirir.

Bölümümüze en sık başvuru nedenleri:

• 2 haftadan uzun süren öksürük — kuru ya da balgamlı
• Nefes darlığı — efor sırasında ya da istirahatte
• Hırıltı, göğüste sıkışma hissi — özellikle gece ve sabaha karşı
• Tekrarlayan üst/alt solunum yolu enfeksiyonları
• Sigara öyküsü olan erişkinlerde akciğer kanseri tarama talebi
• Gece horlama, gündüz aşırı uyku hali, tanıklı apne
• Balgamda kan görülmesi (hemoptizi) — acil değerlendirme
• Mesleki maruziyet sonrası akciğer takibi (toz, kimyasal, asbest)

Solunum sistemi semptomları başka branşların (kardiyoloji, KBB, alerji) klinik tablosuyla iç içe geçer. Nefes darlığında kalp kökenli neden, hırıltıda üst solunum yolu darlığı gibi ayrımlar erken tanı için kritiktir; bölümümüz bu nedenle gerektiğinde kardiyoloji ve KBB ile ortak değerlendirme yapar.

Astım, hava yollarında kronik inflamasyon ve değişken obstrüksiyon ile giden bir hastalıktır. Atak ve atak arası dönem ayrımı tedavi planını şekillendirir.

Tanı için bakılanlar:

• Klinik öykü (atak paterni, tetikleyiciler, aile öyküsü)
• Spirometri (FEV1, FEV1/FVC) ve bronkodilatör reversibilite testi
• Pik akım (PEF) takibi — özellikle iş yeri astımında
• Alerji öyküsü ve gerektiğinde alerji testi yönlendirmesi
• Komorbidite taraması (rinit, GERD, obezite)

Atak yönetimi ilkeleri:

Hafif-orta atak ev koşullarında kısa etkili bronkodilatör (SABA) ve gerekirse oral kortikosteroidle yönetilebilir. Ağır atakta hastane başvurusu zorunlu — siyanoz, konuşamayacak kadar nefes darlığı, oksijen satürasyonu %92 altı, taşikardi tablosu acil sevk kriterleridir. Bizim önerimiz: astım tanılı her hasta evde yazılı bir eylem planına sahip olmalı; ne zaman ilaç artırılır, ne zaman acile gidilir, kâğıt üstünde belli olmalı.

İnhaler kullanımı: Astım tedavisinin başarısının %50'den fazlası doğru inhaler tekniğine bağlıdır. Poliklinik kontrollerinde inhaler tekniğini her zaman tekrar gözden geçiririz; çoğu hasta yıllarca yanlış kullandığı için tedaviden yeterince fayda görmüyor olabilir. Spacer (ara hazne) kullanımı çocuklarda ve elinin titrediği erişkinlerde standart önerimizdir.

Alerjik bileşen: Mevsimsel tetikleyiciler (polen), ev tozu akarı, evcil hayvan, küf, soğuk hava ve egzersiz astım ataklarını alevlendirir. Tetikleyici tespiti tek başına ilaç kadar değerlidir; ev içi düzenlemeler (yatak örtüsü, hava nemi, evcil hayvan ile temas kuralları) tedavi planının parçasıdır.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); sigara ve diğer zararlı partiküllere uzun süreli maruziyet sonucu gelişen, geri dönüşümsüz hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır. Astımdan en önemli farkı: bronkodilatör sonrası FEV1/FVC oranı kalıcı olarak düşüktür.

Tanı çerçevesi:

• Sigara öyküsü: Paket-yıl hesabı (günlük paket sayısı × yıl). 20+ paket-yıl ciddi risk eşiğidir.
• Spirometri: Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 → KOAH lehine. Evreleme FEV1 yüzdesine göre yapılır (GOLD 1-4).
• Semptom skorlaması: CAT (COPD Assessment Test) veya mMRC dispne skoru. Aynı FEV1 değerinde semptom yükü çok farklı olabilir.
• Egzaserbasyon öyküsü: Son 12 ayda kaç kez kötüleşme, kaç kez hastane.
• Komorbidite: Kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, depresyon, kas kütle kaybı — KOAH'a sıkı eşlik eder.

İlaç tedavisi basamakları:

GOLD rehberlerine göre tedavi semptom yükü ve egzaserbasyon riskine göre kademelendirilir:

• Uzun etkili bronkodilatör (LAMA veya LABA) monoterapi — düşük riskli semptomatik hastada
• LABA + LAMA kombinasyonu — semptom kontrolü yetersizse
• Üçlü tedavi (LABA + LAMA + ICS) — egzaserbasyon yükü yüksek, eozinofili olan hastada

İlaç seçiminde inhaler tekniği yeteneği, komorbidite ve maliyet birlikte değerlendirilir.

Oksijen tedavisi: İstirahat halinde arteryel oksijen basıncı (PaO2) sürekli 55 mmHg altı ya da satürasyon %88 altı seyreden hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) sağkalımı uzatan tek tedavidir. Endikasyon değerlendirmesi kan gazı ile yapılır; oksijen "rahatlama amaçlı" değil, kanıtlanmış endikasyon üzerinden başlanır.

Sigarayı bırakma: KOAH'ta hastalığın ilerleme hızını azaltan en etkili tek müdahale sigarayı bırakmaktır. Hiçbir ilaç bu kadar belirgin etki etmez. Her vizitte sigara konuşulur — vazgeçilmez bir gündem maddesidir.

Pnömoni, akciğer parankiminin enfeksiyöz inflamasyonudur. Toplum kaynaklı (hastane dışında gelişen) ve hastane kaynaklı pnömoni ayrımı tedavi seçimini doğrudan etkiler.

Toplum kaynaklı pnömoni — klinik yaklaşım:

• Ateş, öksürük, balgam, plöritik göğüs ağrısı, nefes darlığı
• Yaşlı hastada bu klasik tablo yerine konfüzyon, halsizlik, iştahsızlık ön planda olabilir
• Akciğer grafisi tanıyı destekler; klinik şüphe varsa negatif grafi tanıyı dışlamaz
• Etken belirleme her zaman gerekmez; ampirik tedavi çoğu zaman yeterlidir

Tedavi seçimi şu sorulara göre yapılır:

1. Hasta evde mi, yatırılarak mı tedavi edilmeli?
2. Yaş, komorbidite, son antibiyotik kullanımı ne?
3. Toplumda direnç paternleri ne durumda?

Hastane sevki kararı (CURB-65 kriterleri):

• Confusion (konfüzyon)
• Urea > 7 mmol/L (BUN > 19 mg/dL)
• Respiratory rate ≥ 30/dakika
• Blood pressure (sistolik < 90 ya da diastolik ≤ 60)
• 65 yaş ve üzeri

Her bir kriter 1 puan. 0-1 puan ayaktan, 2 puan yakın takip / yatış, 3+ puan hastane yatışı önerilir. Bu skorlama mekanik bir kural değil — klinik bütünle birlikte yorumlanır.

Risk gruplarında özel dikkat: 65 yaş üstü hastalar, KOAH veya kalp yetmezliği zemini olanlar, bağışıklığı baskılı hastalar pnömoniyi daha ağır seyrederler. Bu gruplarda pnömokok ve grip aşıları standart önerimizdir; her yıl güz aylarında kontrol vizitesinde aşı durumu sorgulanır.

İyileşme süreci: Ayakta tedavi edilen pnömoni hastasında semptomların 48-72 saatte düzelmeye başlaması beklenir. Ateş düşmüyor, nefes darlığı artıyor, hasta yeterli sıvı alamıyorsa kontrol vizitesi öne çekilir. Radyolojik düzelme genelde klinik düzelmeden geriden gelir; kontrol grafisi rutin değil, klinik gereklilikte istenir.

Akciğer kanseri, tanı anında çoğu zaman lokal-ileri ya da metastatik evrededir. Erken evrede yakalanırsa 5 yıllık sağkalım belirgin biçimde yüksek olduğu için tarama programları kritik önemdedir.

Düşük doz toraks BT (LDCT) taraması — kimler için?

Uluslararası kabul gören tarama kriterleri:

• 50-80 yaş aralığı
• 20 paket-yıl ve üzeri sigara öyküsü
• Halen sigara içiyor olmak ya da son 15 yıl içinde bırakmış olmak

Bu üç kriteri karşılayan hastalar yıllık düşük doz BT taraması için adaydır. Kriterleri taşımayanlarda rutin BT tarama önerilmez; gereksiz radyasyon ve yalancı pozitif bulgu riski faydadan ağır basar.

Tarama sonucu nasıl yorumlanır?

• Lung-RADS 1-2 (negatif veya benign): Yıllık tarama devam
• Lung-RADS 3 (muhtemel benign): 6 ay sonra kontrol BT
• Lung-RADS 4 (şüpheli): Kısa aralıklı BT, PET-BT ya da biyopsi yönlendirmesi

Tarama BT'sinde her nodül kanser anlamına gelmez. Aksine, %95'in üzerinde nodül benigndir. Bizim rolümüz, hangi nodülün ileri tetkike değer olduğunu doğru filtrelemektir.

Biyopsi yönlendirmesi: Şüpheli nodülde biyopsi yöntemi nodülün yerine göre değişir: santral lezyonlarda bronkoskopi, periferik lezyonlarda BT eşliğinde transtorasik iğne biyopsisi, mediasten lenf bezi tutulumunda EBUS (endobronşiyal ultrason eşliğinde biyopsi). Yönlendirme için ileri merkez işbirliği yapılır.

Sigara içen hastaya yaklaşım: Tarama BT'si sigarayı bırakma motivasyonu için fırsattır. "BT temiz" yorumu hastayı rahatlatmamalı, "bırakmak için fırsat" çerçevesiyle konuşulmalı. Her vizitte sigara durumu sorgulanır; bırakma destek programları, nikotin replasmanı ve gerekirse farmakoterapi (vareniklin, bupropion) önerilir.

Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS); uyku sırasında üst solunum yolunun tekrarlayan tıkanması, oksijen düşmeleri ve uyku bütünlüğünün bozulması ile karakterizedir. Yaygın ama büyük oranda tanı almamış bir hastalıktır.

Şüphe uyandıran bulgular:

• Gece gürültülü, düzensiz horlama
• Tanıklı apne — yatak partnerinin gözlemlediği nefes duraksamaları
• Gündüz aşırı uyku hali, dikkat eksikliği, sabah yorgun uyanma
• Sabah baş ağrısı, gece sık idrara çıkma
• Tedaviye dirençli hipertansiyon
• Boyun çevresi geniş, obez yapı

Polisomnografi (uyku testi): Tanının altın standardıdır. Hasta bir gece uyku laboratuvarında elektrotlarla bağlanarak takip edilir; AHI (apne-hipopne indeksi) hesaplanır.

• AHI 5-15: hafif OSAS
• AHI 15-30: orta OSAS
• AHI > 30: ağır OSAS

Bölümümüz polisomnografi cihazına sahip değildir; bu nedenle test için anlaşmalı uyku laboratuvarına yönlendirme yapılır, raporu birlikte değerlendiririz.

CPAP tedavisi: Orta-ağır OSAS'ta birinci basamak tedavidir. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (Continuous Positive Airway Pressure), uyku sırasında üst solunum yolunu açık tutarak apne ve oksijen düşmelerini önler. Basınç titrasyonu hastaya özgü yapılır.

CPAP cihaz uyumu en kritik konu: Tedavi başarısı cihazın doğru kullanımıyla doğrudan ilişkilidir. İlk 1-3 ay uyum dönemidir — maske rahatsızlığı, ağız kuruluğu, klostrofobi hissi sık şikayetlerdir. Kontrol vizitelerinde uyum verisi (CPAP kullanım süresi, kaçak, residüel AHI) cihaz hafızasından okunur; sorun varsa maske tipi, basınç ayarı ya da nemlendirici ayarı revize edilir.

Tedavi alternatifleri: Hafif OSAS, anatomik düzeltilebilir nedenler ya da CPAP'ı tolere edemeyen hastalarda ağız içi aparey (mandibular advancement), kilo verme programı, yan yatış pozisyon eğitimi ve seçili anatomik durumlarda KBB konsültasyonu (üst solunum yolu cerrahisi) gündeme gelir. Üst solunum yolu darlığı şüphesinde Nis Clinic KBB bölümü ile ortak değerlendirme yapılır.