Kardiyoloji — Kalp ve Damar Hastalıklarının Dahili Takibi

Kardiyoloji, kalp ve damar hastalıklarının dahili branşıdır. Hasta açık kalp cerrahisi değil; tanı, ilaç tedavisi ve uzun dönem takip ihtiyacındayken kardiyologa başvurur. Bu ayrım önemlidir, çünkü hangi branşa gideceğini bilmek randevu kaybını ve gereksiz tetkik tekrarını önler.

Kardiyolog ne yapar:

• Göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, baş dönmesi şikayetlerini değerlendirir.
• EKG, ekokardiyografi, efor testi, holter ve laboratuvar tetkiklerini yorumlar.
• Hipertansiyon, hiperlipidemi, ritim bozuklukları, kalp yetmezliği ve stabil koroner arter hastalığında ilaç tedavisi planlar.
• Risk değerlendirmesi yapar; gerektiğinde koroner anjiografi, balon-stent ya da kalp cerrahisi için yönlendirme yapar.

Kalp ve damar cerrahı ne yapar:

• Bypass cerrahisi (koroner arter cerrahi revaskülarizasyonu).
• Kalp kapak onarımı ve değişimi.
• Aort anevrizması cerrahisi, periferik damar girişimleri, varis cerrahisi.

Nis Clinic'te bu iki branş aynı çatı altındadır. Kardiyoloji muayenesinde cerrahi endikasyon ortaya çıkarsa hasta aynı gün Kalp ve Damar Cerrahisi bölümüne yönlendirilir; tetkik tekrarı yapılmaz, tüm kayıt aynı dosyada kalır. KKTC'de farklı merkezler arasında belge taşıma yükünü ortadan kaldıran pratik bir avantajdır.

Hasta yolu, tipik akış:

1. İlk muayene: anamnez, fizik muayene, kan basıncı, EKG.
2. Tanı tetkikleri: gerek görüldüğünde ekokardiyografi, efor testi, holter monitör, kan tetkikleri (lipid profili, troponin, NT-proBNP, tiroid fonksiyonları).
3. Tanı + tedavi planı: yaşam tarzı önerileri ve gerekiyorsa ilaç başlangıcı.
4. Takip: tedavi yanıtına göre 1-3 ay aralıkla kontrol; stabil hastalarda 6-12 ay.

Hipertansiyon (yüksek tansiyon) kardiyoloji polikliniğine başvuru nedenlerinin başında gelir. Tanı tek bir yüksek ölçümle değil, doğru yöntemle tekrarlanan ölçümlerle konur. Bu kısım pratikte çok atlanır.

Doğru kan basıncı ölçümü:

• En az 5 dakika sakin oturduktan sonra ölçüm.
• Kol kalp seviyesinde, ayaklar yere düz.
• Ölçümden 30 dakika önce kahve, çay, sigara, egzersiz yok.
• Aralıklı 2 ölçüm, ortalaması alınır. Tek ölçüm tanı koymaz.
• Manşet boyutu kola uygun olmalı. Geniş kollarda küçük manşet yanlış yüksek değer verir.

Tanı kriterleri:

• Ofis ölçümü ≥ 140/90 mmHg, birkaç farklı günde tekrar.
• Ev ölçümü ortalaması ≥ 135/85 mmHg.
• 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu (ABPM): günlük ortalama ≥ 130/80 mmHg.

ABPM "beyaz önlük hipertansiyonu"nu (sadece doktorda yükselen tansiyon) ve gizli hipertansiyonu (ofiste normal, evde yüksek) ayırt etmek için altın standarttır. Tedavi başlamadan önce şüpheli olgularda ABPM önerilir.

İlaç başlama eşiği ve klinik yaklaşımımız:

İlaç kararı sadece tansiyon rakamına değil, kardiyovasküler risk profiline bağlıdır. Bizim takip pratiğimizde değerlendirilen faktörler:

• Yaş, cinsiyet, sigara, lipid profili, açlık şekeri.
• Hedef organ hasarı bulgusu (sol ventrikül hipertrofisi, mikroalbüminüri, retinopati).
• Eşlik eden diyabet, kronik böbrek hastalığı, koroner arter hastalığı.

Sınırda (130-139/85-89 mmHg) tansiyonu olan, ek risk faktörü taşımayan hastalarda 3-6 ay yaşam tarzı denemesi uygundur. Bu süreçte tuz kısıtlaması, kilo yönetimi, düzenli aerobik egzersiz, alkol-sigara azaltılması hedeflenir. Yanıt yetersizse ilaç başlanır. Risk yüksek veya tansiyon ≥ 160/100 mmHg ise ilaç ilk başvuruda planlanır.

İlaç tüm hayat mı? Bu, sık sorulan ve net cevabı olmayan bir sorudur. Bazı hastalar belirgin kilo verdikten, sigarayı bıraktıktan ve düzenli egzersize başladıktan sonra ilacını azaltabilir veya bırakabilir. Bu kararı doktor düzenli takipte verir. Kendi başına ilaç kesmek tehlikelidir.

Bu kısım eğitsel bilgidir, kişisel ilaç önerisi içermez. İlaç başlama ve sonlandırma kararı tek tek hasta değerlendirmesiyle verilir.

Kardiyoloji muayenesinde sık kullanılan üç temel tanı aracı vardır. Her birinin gösterdiği farklıdır; sık karıştırılır.

Elektrokardiyografi (EKG):

Kalbin elektriksel aktivitesini kaydeder. 10 dakika içinde, ağrısız, herhangi bir hazırlık gerektirmeyen bir testtir. Gösterdiği bulgular:

• Ritim bozuklukları (atriyal fibrilasyon, ekstrasistoller, blok).
• Akut iskemi/miyokard enfarktüsü bulguları.
• Sol ventrikül hipertrofisi gibi yapısal değişiklik ipuçları.
• İlaç (digital, antiaritmik) yan etkileri.

EKG anlık bir kayıttır; şikayet test sırasında yoksa normal görünebilir. Bu yüzden tek başına yetmediği durumlar vardır.

Ekokardiyografi (Eko):

Ultrason ile kalbin yapısal ve fonksiyonel değerlendirmesi. EKG'nin "elektriği" gösterdiği yerde, eko "mekanizmayı" gösterir. Yaklaşık 15-30 dakika sürer, ağrısız. Görülen şeyler:

• Kalp odacıklarının boyutu ve duvar kalınlığı.
• Kapakçık yapısı ve fonksiyonu (kaçak, darlık).
• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF): kalp yetmezliği değerlendirmesinin temel göstergesi.
• Perikard sıvısı, kitle, doğumsal anomaliler.

Çarpıntı, üfürüm, kalp yetmezliği şüphesi, geçirilmiş enfarktüs sonrası takipte standart tetkiktir.

Efor (treadmill) testi:

Yürüyüş bandında derecelendirilmiş zorlukta egzersiz yaparken EKG'nin sürekli kayıt edilmesi. Süre 6-15 dakika arası, hastanın efor kapasitesine bağlı. Endikasyonu:

• Eforla gelen göğüs ağrısı (stabil angina) şüphesi.
• Koroner arter hastalığı risk profili olan, semptom kapasitesi belirsiz hasta.
• Bilinen koroner hastalıkta tedavi yanıtı takibi.
• Ritim bozukluğunun eforla provoke olup olmadığının değerlendirilmesi.

İstirahat EKG'si normal görünen bir hastada eforla iskemi ortaya çıkabilir. Negatif efor testi koroner hastalığı kesin dışlamaz ama düşük risk için iyi bir göstergedir. Aktif kalp krizi şüphesi, kontrol edilmemiş hipertansiyon veya ileri kapak darlığında efor testi yapılmaz.

Karar çerçevesi: İlk başvuruda tipik olarak EKG yapılır. Çarpıntı, üfürüm, nefes darlığı varsa eko eklenir. Göğüs ağrısı eforla ortaya çıkıyorsa efor testi planlanır. Bu üç tetkik sıralı bir basamak değildir; şikayete göre seçilen araçlardır.

Çarpıntı, "kalbim atlıyor" hissi, ani kısa süreli baş dönmeleri kardiyoloji polikliniğine başvuru nedenlerinin en yaygınlarındandır. Bu şikayetler bazen anksiyete kaynaklı zararsız bir ektopi, bazen ciddi bir aritmidir. Ayrımı yapan tetkik genellikle EKG değil 24-48 saatlik holter monitör'dür.

Holter monitör nedir:

Vücuda yapıştırılan elektrotlar ve küçük bir kayıt cihazı ile, 24 ila 72 saat boyunca EKG'nin kesintisiz kaydı. Hasta günlük aktivitesine devam eder, suya temas etmemeye dikkat eder. Şikayet hissettiği anı bir günlüğe not eder. Sonra kayıt analiz edilir.

Holter neyi gösterir:

• Atriyal fibrilasyon (AF): özellikle paroksismal (gelip giden) tipi sadece EKG ile yakalanmaz.
• Ekstrasistol sıklığı ve karakteri.
• Ventrikül taşikardisi atakları.
• Sinüs duraklamaları ve atriyoventriküler bloklar.
• Belirli saatlerde, eforda ya da uykuda gelen ritim değişiklikleri.

Atriyal fibrilasyon (AF), neden kritik:

AF, atriyumun düzensiz ve hızlı çalışması. Tek başına hayatı tehdit etmez ama inme (stroke) riskini ortalama 5 kat artırır; düzensiz akım atriyumda pıhtı oluşumuna zemin hazırlar. Bu pıhtı koparsa beyne gidip iskemik inmeye yol açabilir.

AF tedavisi iki kola ayrılır:

1. Ritim/hız kontrolü: Beta-bloker, antiaritmik ilaçlar veya seçili hastalarda elektriksel kardiyoversiyon.
2. Antikoagülasyon: Pıhtı önleyici ilaç. CHA₂DS₂-VASc skorlamasıyla risk değerlendirilir. Yaş, hipertansiyon, diyabet, kalp yetmezliği, geçirilmiş inme gibi faktörler skor oluşturur. Skor ≥ 2 (erkekte) veya ≥ 3 (kadında) antikoagülasyon endikasyonu için tipik eşiktir. Genç, risksiz, izole AF olgularında ilaçsız takip mümkündür.

Bu kararlar bireyseldir; AF tanısı alan her hastaya aynı ilaç verilmez. Kanama riski, böbrek fonksiyonu, hasta tercihi birlikte değerlendirilir.

Ne zaman acile gidilmeli:

• Çarpıntı + senkop (bilinç kaybı).
• Çarpıntı + göğüs ağrısı + nefes darlığı.
• Saatlerce süren, kendi geçmeyen, hızlı düzensiz çarpıntı.

Kısa süreli, kendiliğinden geçen çarpıntılar genellikle acil değildir; ancak tekrar ediyorsa kardiyoloji polikliniğinde değerlendirilmelidir.

Koroner arter hastalığı (KAH), kalbi besleyen damarların aterosklerotik plaklarla daralması ya da tıkanmasıdır. Klinik tablo geniş bir yelpazeye yayılır: tamamen sessiz seyirden stabil angina (eforla gelen göğüs ağrısı), akut koroner sendrom (kararsız angina) ve akut miyokard enfarktüsüne kadar.

Kardiyoloji bu yelpazenin dahili tarafıyla ilgilenir.

Stabil angina yaklaşımı:

Eforla gelen, dinlenmeyle geçen göğüs ağrısı tipik tablodur. Tanı:

• Anamnez (en belirleyici basamak).
• EKG (istirahatte sık normal).
• Efor testi veya farmakolojik stres testi.
• Görüntüleme: koroner BT anjiografi (non-invaziv), miyokard perfüzyon sintigrafisi.
• Yüksek riskli ya da non-invaziv tetkik yetmediğinde koroner anjiografi (kateterizasyon).

Medikal tedavinin temel ayakları:

• Antiagregan: Aspirin veya seçili hastalarda klopidogrel; pıhtı önleme.
• Statin: LDL-kolesterol düşürme ve plak stabilizasyonu. Hedef LDL bilinen KAH'lılarda < 70 mg/dL.
• Beta-bloker: Anginayı azaltır, kalp hızını yavaşlatır.
• Nitratlar: Akut atak için dilaltı, kronik için uzun etkili formlar.
• ACE inhibitörü / ARB: Özellikle hipertansiyon, kalp yetmezliği veya diyabet eşliğinde.

İlaç dışı yaklaşım: sigarayı bırakma (tek başına en güçlü müdahale), düzenli aerobik egzersiz, Akdeniz tipi beslenme, kilo yönetimi.

Anjiografi ne zaman, cerrahi sevk ne zaman:

Koroner anjiografi kararı medikal tedaviye yanıt, semptom şiddeti ve non-invaziv testin gösterdiği iskemi yüküne göre verilir. Anjiografi sonucunda üç senaryo çıkar:

1. İhmal edilebilir darlık (< %50): Medikal tedaviye devam, takip.
2. Belirgin tek-iki damar darlığı: Balon + stent (PCI) ile girişimsel tedavi; hastanede kateterizasyon laboratuvarında yapılır.
3. Çok damar hastalığı, sol ana koroner darlığı, eşlik eden kapak hastalığı: Koroner arter bypass cerrahisi (CABG) için sevk.

Cerrahi sevk Nis Clinic'te aynı binadaki Kalp ve Damar Cerrahisi bölümüne yapılır. Sevk öncesi tüm tetkikler (eko, anjiografi DICOM, kan tetkikleri) standart paket halinde devredilir. Hasta cerrahi konsültasyonda baştan başlama yükü çekmez.

Akut göğüs ağrısı uyarısı: Yeni başlayan, dinlenmeyle geçmeyen, 20 dakikadan uzun süren, terleme-bulantı eşliğindeki göğüs ağrısı acil durumdur. Poliklinik randevusu beklenmez, en yakın acil servise başvurulur (KKTC'de 112).

Kalp yetmezliği, kalbin yeterli kan pompalayamadığı kronik bir tablodur. "Yetmezlik" kelimesi yanlış anlaşılır; her yetmezlik son evre demek değildir. Erken evrede iyi ilaç düzenlemesiyle hasta yıllarca aktif yaşam sürdürür.

Tanı bileşenleri:

• Klinik bulgular: efor kapasitesinde azalma, nefes darlığı, ayaklarda ödem, gece nefes darlığıyla uyanma.
• Ekokardiyografi: ejeksiyon fraksiyonu (EF) yetmezliğin sınıflandırmasını belirler.
  • EF < %40: düşük EF'li kalp yetmezliği (HFrEF).
  • EF %40-49: orta EF'li (HFmrEF).
  • EF ≥ %50: korunmuş EF'li (HFpEF).
• NT-proBNP kan testi: yüksek değer kalp yetmezliği lehine.

İlaç optimizasyonu:

Düşük EF'li kalp yetmezliğinde son 10 yılda kanıta dayalı dört ilaç sınıfı (ACEi/ARB/ARNI, beta-bloker, MR antagonisti, SGLT2 inhibitörü) sağkalımı belirgin biçimde uzatır. Bu ilaçların hepsi başlangıçta düşük dozda başlatılır ve haftalar içinde tolere edildikçe titre edilir. Dozaj ayarı kardiyoloğun uzun dönem takibinin en kritik kısmıdır.

Hastaya verilen mesaj: ilacı kendi başına azaltmak ya da kesmek tablonun bozulmasına yol açar; dozaj soruları daima doktorla.

Kapak hastalıklarının takibi:

Aort darlığı, mitral kaçak gibi kapak hastalıkları sıklıkla yıllar boyunca yavaş ilerler. Bu süreçte iş kardiyoloğundur: yılda 1-2 ekokardiyografi, semptom takibi, ilaç düzenlemesi. Cerrahi karar belirli eşikler geçildiğinde gündeme gelir:

• Aort darlığı: Semptomatik hale gelmesi (eforla bayılma, göğüs ağrısı, nefes darlığı) veya kapak alanı < 1.0 cm² + transvalvüler gradient yüksek.
• Mitral kaçak: Semptom + ileri kaçak veya sol ventrikül fonksiyonunda bozulma başlangıcı.
• Aort kaçağı: Sol ventrikül dilatasyonu belirli eşiği geçtiğinde.

Cerrahi karar verildiğinde hasta Kalp ve Damar Cerrahisi'ne sevk edilir. Modern dönemde aort kapak hastalığında bazı hastalar için TAVI (transkateter aort kapak implantasyonu) bir alternatiftir; bu karar kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahi ortak konseyinde verilir.

Klinik takip pratiği: Stabil seyirli bilinen kapak hastalığında 6-12 ay aralıklı eko + muayene yeterli olabilirken, ilerleyici tabloda 3-6 ay aralık tercih edilir. Takvim her hasta için bireyseldir.