Kalp ve Damar Cerrahisi Polikliniği

Kalp ve damar cerrahisi, kalbin, kalbe giren-çıkan büyük damarların (aort, pulmoner arter, vena kava) ve vücudun periferik damar yapısının cerrahi tedavisi ile ilgilenen bir uzmanlık alanıdır. Tıp eğitiminin ardından 5-6 yıl süren ayrı bir uzmanlık eğitimi gerektirir.

Bu noktada en sık karıştırılan ayrımı netleştirelim:

• Kardiyoloji dahili bir branştır. Kalp hastalıklarının ilaç tedavisi, anjiyo gibi girişimsel işlemler (stent, balon), ekokardiyografi ve EKG yorumu kardiyoloğun alanındadır.
• Kalp ve damar cerrahisi cerrahi bir branştır. Koroner bypass ameliyatı (CABG), kalp kapağı değişimi/onarımı, aort cerrahisi ve periferik damar cerrahisi cerrahın alanındadır.

Çoğu kalp hastasının yolu önce kardiyologdan geçer: şikayet, EKG, ekokardiyografi ve gerekli görüldüğünde koroner anjiyografi yapılır. Bu değerlendirmenin sonucu cerrahi gerektiriyorsa hasta kalp ve damar cerrahına yönlendirilir. İki branş birbirinin yerine değil, birbirini tamamlayan iki uç olarak çalışır. Nis Clinic 2. katında her iki branş da aktif: kardiyoloji bölümümüz dahili değerlendirme yapar, kalp ve damar cerrahisi polikliniğimiz cerrahi karar zincirini yürütür. Branşlar arası konsültasyon aynı gün içinde gerçekleşebilir.

Koroner arterler kalbi besleyen damarlardır. Bu damarlardaki tıkanıklık göğüs ağrısı (anjina), nefes darlığı ve egzersiz toleransında azalma şeklinde belirti verir; ileri dönemde kalp krizi (miyokard infarktüsü) tablosuna ilerleyebilir. Tedavi seçenekleri üç ana başlıkta toplanır:

• Medikal tedavi: Stabil, tek damar tutulumu olan ya da girişimsel risk-fayda dengesi cerrahiyi/anjiyoyu desteklemeyen hastalarda ilaç tedavisi yeterli olabilir.
• Perkütan koroner girişim (PCI/stent): Kardiyolog tarafından yapılır. Uygun anatomide tek/çift damar tıkanıklığında öncelikli tercih olabilir.
• Koroner bypass ameliyatı (CABG): Üç damar hastalığı, sol ana koroner tutulumu, diyabetik çoklu damar hastalığı ve PCI'ye uygun olmayan kompleks lezyonlarda altın standarttır.

Nis Clinic'te hangi noktada devreyiz? KKTC'de açık kalp cerrahisini rutin biçimde yürüten merkezler sayılıdır. Bizim polikliniğimizde yapılan iş şu çerçevededir:

1. Kardiyolog değerlendirmesi sonrası cerrahi gerekip gerekmediğine dair ikinci görüş
2. Daha önce bypass geçirmiş hastaların rutin postop kontrolü, greft takibi, yaşam tarzı yönetimi
3. Cerrahi planlanan hastalarda preoperatif değerlendirme ve uygun merkeze yönlendirme
4. Acil olmayan vakalarda yurt dışı / Türkiye anlaşmalı merkez planlaması

Bu çerçeveyi şeffaf tutmamızın gerekçesi basit: kalp cerrahisi gerektiren hastayı yetersiz altyapıda ameliyat etmek hem hasta hem klinik için yanlış karardır. Doğru karar, doğru merkezi doğru zamanda devreye sokmaktır.

Kalpte dört kapak bulunur: mitral, triküspit, aort ve pulmoner. Bu kapaklar zaman içinde darlık (stenoz) ya da yetersizlik (regürjitasyon) gelişebilir. Sık karşılaşılan tablolar:

• Aort darlığı: İleri yaşta dejeneratif kalsifikasyon en sık neden. Nefes darlığı, senkop ve göğüs ağrısı triadı dikkat çeker.
• Mitral yetersizlik: Romatizmal kalp hastalığı, mitral kapak prolapsusu ve iskemik nedenler sık kökenlerdir.
• Aort yetersizliği: Bikuspid kapak, aort kökü genişlemesi, romatizmal nedenler.

Tanıda transtorasik ve gerektiğinde transözofajeal ekokardiyografi kritiktir. Kardiyolog dahili tetkiklerle hastalığı sınıflandırır; kalp ve damar cerrahı ne zaman ameliyata gerek olduğuna dair zamanlama kararını yapar. Bu zamanlama hassas: çok erken müdahale gereksiz risk, çok geç müdahale geri dönülemez kalp kası hasarı anlamına gelir. Uluslararası kılavuzlar (ESC/EACTS, ACC/AHA) ejeksiyon fraksiyonu, kapak alanı, semptom durumu ve eşlik eden hastalıklara göre net eşikler tanımlar.

Polikliniğimizde kapak hastalığı tanılı hastaların takip aralığı, ameliyat zamanlamasının kontrolü ve gerekli durumda yönlendirme yapılır. Kapak ameliyatı kararı verilen hastalar için preoperatif hazırlık ve postop takip yine bölümümüzde sürdürülür.

Periferik arter hastalığı (PAH), bacaklar başta olmak üzere periferik damarlardaki tıkayıcı süreçtir. En tipik belirti intermittent claudication: belirli bir yürüme mesafesinden sonra baldır, uyluk ya da kalçada kramp tarzı ağrı, dinlenince geçer. İleri dönemde istirahat ağrısı, iyileşmeyen yara ve nadiren ekstremite kaybı tablosu görülür.

Risk faktörleri kardiyovasküler hastalıkla büyük ölçüde örtüşür: sigara, diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, ailesel öykü, ileri yaş. PAH tanısı koyulan hastada eş zamanlı koroner ve serebrovasküler değerlendirme standart yaklaşımdır — bu damar sistemleri birbirinden bağımsız değildir.

Tanı aşamasında yapılan tetkikler:

• Ayak bileği-kol indeksi (ABI): Basit, non-invaziv tarama. Normal: 0.9-1.4.
• Renkli Doppler ultrasonografi: Tıkanıklık lokalizasyonu ve şiddeti.
• BT anjiyografi / MR anjiyografi: Cerrahi/endovasküler planlamada altın standart.

Tedavi yaklaşımı evreye göre değişir. Hafif-orta PAH'ta sigaranın bırakılması, gözetimli yürüyüş egzersizi, antiplatelet ve statin tedavisi temel basamaktır. İleri vakalarda endovasküler girişim (balon, stent) ya da bypass cerrahisi gündeme gelir. Polikliniğimizde PAH'lı hastanın evrelemesi, yaşam tarzı planı ve cerrahi gereken hastaların yönlendirilmesi yapılır.

Varis yaygın bir damar problemi: yetişkin kadınların yaklaşık üçte birinde, erkeklerin yaklaşık beşte birinde bir formu görülür. Üç temel klinik tablo vardır:

• Telanjiektazi (örümcek damar): 1 mm altı, kırmızı-mor kılcal ağlar. Genelde kozmetik problem.
• Retiküler venler: 1-3 mm, mavi-yeşil, daha derin yüzeysel venler.
• Variköz venler: 3 mm üstü, kabarık, kıvrımlı venler. Semptomatik olabilir (ağırlık hissi, akşam şişmesi, kramp).

Tanı zinciri: Klinik muayene + renkli Doppler ultrasonografi. Doppler, hangi venin (büyük safen, küçük safen, perforatör) reflü yaptığını ve reflünün şiddetini gösterir. Bu bilgi olmadan tedavi planı yapılmaz — büyük safen venin reflüsünü tedavi etmeden yüzeyel varisi tedavi etmek tekrarlama oranını çok yükseltir.

Tedavi seçenekleri:

• Yüzeysel kılcal/örümcek damar: Skleroterapi (köpük/sıvı enjeksiyon) ve Nd:YAG 1064 nm lazer uygun. Bu işlemler kliniğimizin 1. katındaki estetik bölümünde, lazer varis sayfamızda ayrıntılandırıldığı şekilde uygulanır.
• Büyük safen / küçük safen ven reflüsü: Endovenöz lazer ablasyonu (EVLA), radyofrekans ablasyonu (RFA), klasik stripping cerrahisi. Bu işlemler vasküler cerrahi alanıdır.
• Variköz cep / dal venler: Skleroterapi ya da mini-flebektomi.

Polikliniğimizde Doppler değerlendirme, tedavi planının çıkartılması ve uygun hastanın doğru tedaviye yönlendirilmesi yapılır. Estetik odaklı yüzeyel tedavi 1. katımızda, ileri ven cerrahisi gereken vakalar yönlendirme zinciri ile yürütülür.

Kalp ve damar hastasının tedavisi tek bir branşın işi değildir. Tipik hasta yolu şöyle işler:

1. Şikayet aşaması: Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, bacakta ağrı, varis görünümü. Hasta önce aile hekimine ya da iç hastalıkları polikliniğine başvurabilir.
2. Kardiyoloji değerlendirmesi: Kardiyoloji bölümümüzde EKG, ekokardiyografi, efor testi ve gerektiğinde Holter yapılır. Dahili tedavi başlanır.
3. Cerrahi karar gereksinimi: Kardiyolog cerrahi düşündüğünde hastayı kalp ve damar cerrahisi polikliniğine yönlendirir.
4. Preoperatif değerlendirme: Risk skorlaması (EuroSCORE II, STS), eşlik eden hastalıkların yönetimi, anestezi konsültasyonu.
5. Cerrahi: Uygun merkez ve uygun ekip seçimi. Nis Clinic'te yapılmayan büyük müdahaleler için yönlendirme zinciri devreye girer.
6. Postop takip: Cerrahi sonrası 1 hafta, 1 ay, 3 ay ve uzun vadeli kontroller polikliniğimizde sürer.

Bu sıralama her hastada birebir aynı değildir; aciliyet, hasta tercihi ve klinik tabloya göre adımlar atlanabilir ya da yeniden sıralanabilir. Esas olan iki branşın eş zamanlı görüş üretebilmesi. Nis Clinic'in 2. kat planlamasında kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi polikliniklerinin yan yana çalışması bu eş zamanlı görüşü kolaylaştırır.